Náhrada cervikálního umělého disku pomocí Bryan

Odůvodnění

Operace přední cervikální fúze byla prováděna více než 40 let a je bezpečnou a akceptovanou součástí neurochirurgické péče o cervikální spinální poruchy. Fúze krční přední interbody je široce přijímána jako vede ke snížení normálního pohybu krční páteře a ke zvýšení napětí na sousedních úrovních (1, 9, 14). Hilibrand et al potvrdil 2, 9% za rok na rozvoj onemocnění sousedního segmentu po fúzi předního interbody vyžadující cervikální intervenci (7). To spolu s nepřijatelně vysokým výskytem problémů souvisejících se sklizní štěpů (8) vedlo k hledání zásahu, který nemění cervikální pohyb a stále umožňuje úplné vyjmutí disku, aniž by bylo nutné autografování iliakálního hřebenu nebo zanechání prázdného místa na disku náchylného ke kolapsu. . V důsledku toho je náhradou předního cervikálního kotouče protézou, kterou lze snadno umístit, nevyžaduje roubování kostí, udržuje pohyb a rovnováhu a dlouhá životnost je cílem cervikální artroplastiky.

Dějiny
Spinální artroplastika má relativně krátkou historii. Navzdory snadnému přístupu do krční páteře se chirurgická náhrada míchy historicky soustředila na bederní páteř (2-4). Fernstrom (5) v roce 1966 představil intrakorporální endoprotézu (umělý disk), která sestávala z kuličky z nerezové oceli vložené do středu bederního disku po laminektomii. Přestože se Fernstrom zaměřil na protézy bederních disků, umístil tyto protézy také do krční páteře. Cummins nedávno popsal své zkušenosti s Cumminovým umělým krčním kloubem (2). Tato protéza byla v podstatě nerezový kulový kloub. Hlavním nedostatkem tohoto designu byla neschopnost instrumentovat více než jednu úroveň. V současné době se prodává jako náhrada cervikálního disku Prestige® (Medtronic Sofamor Danek, Memphis, TN).

Protéza krční ploténky Bryan® (Spinal Dynamics Corp., Mercer Island, WA) byla poprvé označena za používanou k léčbě cervikálního spondylotického onemocnění v roce 2002 Goffinem et al (6) a následně Sekhonem (11). Tato protéza cervikálního disku se skládá z polyuretanového jádra navrženého tak, aby zapadalo mezi dva pláště ze slitiny titanu (viz obrázek 1).

Obrázek 1: Průřez protézou krční disk Bryan®
(se svolením společnosti Spinal Dynamics Corp., Mercer Island, WA a Medtronic Sofamor Danek, Memphis, TN)

Každá skořepina má vnější titanový porézní povlak, který podporuje růst kosti a dlouhodobou stabilitu. Polyuretanové pouzdro obklopuje jádro a je připojeno ke skořápce titanovým drátem a tvoří uzavřený prostor. Do protézy se umístí sterilní solný roztok a její zátky zajišťují těsnicí zátky ze slitiny titanu. Tato protéza vyžaduje přesné rozmístění pro její umístění a technika se zaměřuje na pečlivé vycentrování protézy. Protéza je držena na místě "press fit" způsobem s kostnatým vrůstem vyskytujícím se v porézních vnějších obalech (viz obrázek 2).

Obrázek 2: Disková protéza Bryan® leží mezi dvěma frézovanými
koncových desek a je držen na místě tím, že je rozptylován.
Není nutná žádná fixace šroubem nebo deskou (se svolením Spinal Dynamics Corp.,
Mercer Island, WA a Medtronic Sofamor Danek, Memphis, TN).

Lze použít více úrovní, ale musí být vizualizovány na fluoroskopii (13). Tato technika byla také použita v obličeji na nonunionu, kde byla provedena předchozí artrodéza (fúze), ale selhala (12).

Technika
Kritéria výběru pro umístění diskové protézy Bryan® jsou přísnější než kritéria pro operaci přední cervikální fúze. Vyloučeni jsou pacienti s hypermobilitou (nadměrný pohyb), nestabilitou, závažným degenerativním onemocněním, především patologií kloubních kloubů a těžkou osteoporózou. Přesná role v diskogenní bolesti krku je nejasná. Typicky jsou přístroje C4-5 a C5-6 vybaveny, ale C3-4 lze provést, pokud je k dispozici dostatečný přístup, a C6-7 lze provést, pokud je možné vizualizovat na laterální fluoroskopii.

Případ je prováděn s fluouroskopickým vedením po celou dobu pro zpětnou vazbu v reálném čase (viz obrázek 3).

Obrázek 3: Typické nastavení pro Bryanovu cervikální artroplastiku.
Pacient je polohovaný vleže s mírným prodloužením krku.
Fluoroskop je zapuštěn a použit pro celý případ.

Zařízení pro frézování a umísťování disku Bryan® umožňuje přesné vystředění protézy do středu prostoru disku s přesným úhlem vypočteným před provedením řezu kůží (viz obrázek 4).

Obrázek 4: Zařízení používané pro frézování a umísťování protéz je
technicky rafinovanější a náročnější než ta, která se používá pro operaci přední cervikální fúze.

Jakmile je protéza umístěna, není potřeba žádný límec a protéza sedí s nízkým profilem v prevertebrálním prostoru (viz obrázek 5).

Obrázek 5: Pohled lékaře na finále
umístění implantátu před uzavřením rány.

Typický případ je znázorněn na obrázku 6.

Obrázek 6: Typický případ myelopatie sekundární k centrálnímu protažení disku C5-6 (nahoře). Pooperační AP, laterální, flexe a prodloužené rentgenové paprsky jsou zobrazeny ve spodní řadě, což potvrzuje úplnou artroplastiku disku se zachováním normálního pohybu.

Výsledek

Goffin et al (6) popsali použití cervikální artroplastiky ve snaze udržet cervikální pohyb a vyhnout se artrodéze (fúzi) po dekompresi. Ve své studii podstoupilo 60 pacientů jednostupňovou přední dekompresi a umístění protézy umělého disku. Pozoruhodné je, že 93% Goffinových pacientů mělo převážně radikulopatii. Následná opatření byla zaznamenána po 12 měsících, přičemž klinický úspěch byl zaznamenán mezi 85 a 90%. Nebyl zaznamenán žádný pokles zařízení a možná 2 pacienti měli migraci zařízení. V implantovaném prostoru na disku nedošlo k žádným spondylotickým přemostěním. Rozsah pohybu byl zachován a žádné zařízení nebylo vysvětleno ani chirurgicky přepracováno. Sekhon informoval o použití disku Bryan® v cervikální myelopatii s dobrými výsledky. (11)

Hlavní otázky týkající se tohoto postupu se týkají dlouhověkosti implantátu a toho, zda se problémy jako částice a zbytky opotřebení v budoucnu objeví jako nové komplikace. Na celém světě bylo umístěno 500 až 1 000 implantátů bez odstranění z důvodu selhání implantátu. Byl hlášen jediný případ fúze přes implantát (10). Údajný ochranný účinek na sousední hladiny není dosud znám kvůli krátké době sledování a prokázání nadřazenosti této techniky, pokud jde o snížené onemocnění sousedního segmentu ve srovnání s artrodézou (fúzí), je stále třeba ukázat. Protéza byla experimentálně testována na ekvivalent 47 let lidského pohybu s malým opotřebením.

Závěr
Byly diskutovány úskalí přední dekomprese a fúze děložního čípku a rizika onemocnění sousedního segmentu podpořila hledání alternativních zásahů. Předpokládá se, že kombinací artroplastiky s přední dekompresí děložního hrdla lze tradičně dobré výsledky dosažené předními dekompresními postupy spojit se známými výhodami udržování normálního pohybu.

Protéza krčního disku Bryan® je v popředí krční artroplastiky a je dnes k dispozici, což umožňuje přední dekompresi míchy a kořenů nervů bez nutnosti pokovování a fúze, štěpování kostí nebo cervikální imobilizace v límci. Dlouhověkost a dlouhodobé přínosy cervikální artroplastiky zbývá vidět.

Zobrazit zdroje

1. Cherubino P, Benazzo F, Borromeo U a Perle S. Degenerativní artritida sousedních páteřních kloubů po fúzi přední krční páteře: klinikradiologické a statistické korelace. Ital.J.Orthop.Traumatol. 1990; 16: 533-43.
2. Cummins BH, Robertson JT a Gill SS. Chirurgická zkušenost s implantovaným umělým krčním kloubem. J.Neurosurg. 1998; 88: 943-8.
3. David T. Bederní protéza. Eur.Spine.J. 1993; 1: 254-9.
4. Enker P, Steffee A, McMillin C, Keppler L, Biscup R a Miller S. Umělá náhrada disku. Předběžná zpráva s minimálním sledováním 3 roky. Spine 1993; 18: 1061-70.
5. Fernstrom U. Artroplastika s interkorporální endoprotézou v herniovaném disku a v bolestivém disku. Acta Chir.Scand.Suppl. 1966; 355: 154-9.
6. Goffin J, Casey A, Kehr P et al. Předběžné klinické zkušenosti s protézou bryanského cervikálního kotouče. Neurochirurgie 2002; 51: 840-7.
7. Hilibrand AS, Carlson GD, Palumbo MA, Jones PK a Bohlman HH. Radikulopatie a myelopatie v segmentech sousedících s místem předchozí přední cervikální artrodyzy. J. Bone Joint Surg.Am. 1999; 81: 519-28.
8. Malloy KM a Hilibrand AS. Autograft versus aloštěp u degenerativního cervikálního onemocnění. Clin.Orthop. 2002; 27-38.
9. Matsunaga S, Kabayama S, Yamamoto T, Yone K, Sakou T a Nakanishi K. Strain na meziobratlových ploténách po přední krční dekompresi a fúzi. Páteř. 1999; 24: 670-5.
10. Parkinson J, Sekhon LH S. Zpožděná fúze artroplastiky cervikálního disku Bryan: kazuistika. J.Neurosurg. (V tisku).
11. Sekhon LHS. Cervikální artroplastika pro spondylotickou myelopatii. J.Spinal Disord. (V tisku).
12. Sekhon LHS. Zvrat cervikální fúze s protézou krční artroplastiky: kazuistika. J Neurosurg. (V tisku).
13. Sekhon LHS. Dvouúrovňové umísťování disků pro spondylotickou cervikální myelopatii: kazuistika. Páteř . (V tisku).
14. Wilms G, Goffin J, Van Driessche J a Demaerel P. Žilní anomálie zadních fosílií a ipsilaterální akustický neurom: dva případy. Neuroradiologie . 1992; 34: 337-9.