Násilí a duševní nemoci: Zjednodušení komplexních datových vztahů
Introspekce deprese blogu obsahuje záznam o tomto nešťastném příspěvku Centra advokacie léčby, organizace advokacie, která v zásadě chce namalovat některé vážné duševní poruchy jako lékařské nemoci a démonizovat je (za účelem lepšího přístupu k lékařské léčbě pro ně, jo, že dává smysl i nám).
Když lidé dělají taková pobuřující prohlášení,
Studie CATIE násilí zjistila, že u pacientů se schizofrenií je 10krát větší pravděpodobnost, že se zapojí do násilného chování, než široká veřejnost (19,1% oproti 2% v běžné populaci).
–TAC
opravdu mě to naštve. Je jasné, že autor nikdy ve skutečnosti nečetl studii, kterou komentuje (protože jen málo lidí se ve skutečnosti obtěžuje přečíst si výzkum, místo toho raději čte souhrny výzkumu nebo abstrakt jiných lidí). Pokud se chystáte dělat prohlášení o výzkumu, jedním z požadavků je, abyste si přečetli studii, kterou komentujete.
Jak vědci v oboru psychologických poruch vědí, vazby mezi násilím a duševními poruchami jsou složité. Není to jednoduché: „Pokud máte diagnózu X, je pravděpodobnost, že spácháte násilí, Y-krát.“ To vůbec není.
Spousta lidí by ráda poukázala na studii Swanson (2006) v Archiv obecné psychiatrie jako jakýsi zlatý standard při odpovědi na otázku: „Jsou lidé se schizofrenií násilnější než ostatní?“ Není. Má specifické problémy se vzorkováním, které naznačují, že vzorek, který měli, nebyl vůbec reprezentativním vzorkem. Zde jsou například kritéria pro vyloučení (např. Tito lidé byli ze studie vyloučeni):
Pacienti byli vyloučeni, pokud byli v první epizodě schizofrenie; měl diagnózu schizoafektivní poruchy, mentální retardace nebo jiné kognitivní poruchy; měl v minulosti závažné nežádoucí reakce na některou z navrhovaných způsobů léčby; měli v minulosti rezistenci na léčbu, definovanou přetrváváním závažných příznaků navzdory adekvátním zkouškám jedné z navrhovaných léčení nebo předchozí léčbě klozapinem na léčebnou rezistenci; byly těhotné nebo kojily; měl v předchozích 6 měsících infarkt myokardu; měli anamnézu nebo aktuální prodloužení QTc; měl nekompenzované městnavé srdeční selhání; trpěl srdeční arytmií, blokádou srdce prvního stupně nebo úplným blokováním větve levého svazku; nebo měl jiný vážný a nestabilní zdravotní stav.
To je spousta lidí. Je někdo nově diagnostikován? Ne, nechci tě. Nereagujete na minulé léčby? Ne, ani tě nechci. Máte jiné diagnózy duševních poruch? Obecně vás nechceme. Toto není reprezentativní vzorek. To je to, čemu říkáme „zkreslený vzorek“. Jaký vliv má zaujatost na konečné výsledky, nikdo nemůže říci. Kromě toho, že pokud začnete se špinavými daty, výsledky budou také špinavé (např. Zkreslené). Metody vzorkování výzkumníků vedly k tomu, že 17% vyšetřovaných lidí nebylo z těchto důvodů součástí studie. Těchto 17% mohlo zcela změnit výsledky studie (což vědci uznávají: „Třetím omezením je, že účastníci projektu CATIE nemusí být zástupci všech osob se schizofrenií“).
Neuvěřitelných 36% účastníků studie mělo problém se zneužíváním návykových látek. Více o tom za chvíli.
Vědci měli základní údaje o násilí pouze u 42% jejich subjektů.
Swanson a jeho kolegové pohodlně „předefinovali“, jak použité násilí, Interview násilí v komunitě MacArthur, popisuje násilí. Rozhovor používá dvě kategorie - „násilí“ a „jiné agresivní činy“. To je důležitý rozdíl, protože vědci, kteří vyvinuli Interview, měli jasnou teoretickou konstrukci, kterou sledovali, a do objektivního formátu rozhovoru. Swanson a jeho kolegové předefinovali tyto dvě kategorie tak, aby odrážely „těžké násilí“ a „drobné násilí“.
Jednoduchá sémantika? Není tomu tak, protože „jiné agresivní činy“ byly kategorií speciálně navrženou tak, aby vyloučily koncept „násilí“ původními výzkumníky MacArthuru. Změnou tohoto znění by Swanson a jeho kolegové mohli dospět k ohromujícím číslům 19,2%, které najdou (a zdůrazní) na konci studie. Ale toto je kouř a zrcadla - 19,2% je nepřesné vyjádření vlastních údajů vědců.
Nyní mějte na paměti, že drtivá většina indikátorů násilí Swansona pochází od samotných pacientů, bez potvrzení rodiny - jinými slovy, vlastní zprávy. Jak spolehlivé je sebehodnocení mezi lidmi se schizofrenií?
Rovněž není jasné, zda studie rozlišovala domácí nebo rodinné násilí od jiného násilí (což obecně dělá většina ostatních studií zaměřených na prevalenci a výskyt násilí). Jedná se o důležitý rozlišovací prvek, protože má významné důsledky pro politiku a veřejné zdraví. Měli bychom zvýšit sledování, léčbu a podporu domácího a rodinného násilí pro tuto populaci lidí, nebo bychom měli omezit veškerý přístup k ústavnímu právu pro všechny lidi v této populaci?
Když se vrátíme k otázce zneužívání návykových látek a problémům s odběrem vzorků, vědci píší:
Další analýzy odhalily, že účinek na pohlaví ve finálním modelu byl ovlivněn podskupinou mladších žen s problémy s užíváním návykových látek a historií zatčení. Ženy ve vzorku také častěji žily s rodinou, a tím pravděpodobně měly více příležitostí k fyzickým bojům se členy sociální sítě.
Jak poznamenávají samotní vědci, malá skupina lidí ve vzorku může v datech vytvořit významné výsledky. Dlouho jsme věděli, že lidé, kteří mají problémy se zneužíváním návykových látek a zneužíváním alkoholu, bývají násilnější než běžná populace, ale s tradičními duševními poruchami to nemá mnoho společného. (I když jsou takto klasifikováni, často s nimi zacházejí v různých zařízeních různí odborníci se specifickým vzděláním.) A je zřejmá skutečnost, že tato zjištění připisují zásadnímu přístupu k rodinným příslušníkům za účelem páchání jejich násilí.
Na konci studie zjistili, že 3,6% předpojatého vzorku násilí hlásilo samo (nejen „agresivní činy“). Někteří poté porovnali toto číslo s 30letými údaji shromážděnými v letech 1980-1985 ze studie NIMH Epidemiologic Catchment Area, což naznačuje, že údaje prokázaly 2% výskyt násilí u lidí bez duševních poruch. Za 30 let se může hodně změnit, pokud jde o výskyt čehokoli v běžné populaci, ale nevíme, jestli je to stále platné číslo o 30 let později (navrhuji, že to tak není). Ještě důležitější je, že kritéria pro měření toho, co je „násilí“, se mezi těmito dvěma studiemi liší - je to jako porovnávat jablka s pomeranči. Dokážete to, ale nejde o platné srovnání. Jen proto, že to udělal anonymní člověk z tiskové kanceláře NIMH, neznamená, že je platný.
Takže tady to máte. Rozdíl mezi studií zkresleného vzorku a 30letými údaji byl 1,6%. Významný? Těžko říct. Myslím, že slova Swansona a kolegy to celkem pěkně shrnují:
Neklinické proměnné, jako je rodinná korelace, mohou ovlivnit riziko násilí komplexním způsobem, ať už předcházením nebo provokováním násilného chování, v závislosti na tom, zda rodinné prostředí slouží jako ochranná matice nebo příležitost k agresivním interakcím. V souladu s některými předchozími zprávami naše studie předkládá komplexní obraz vazby mezi násilím, sociálním kontaktem a sociální podporou.
Rovněž je třeba vzít v úvahu slova Paula S. Appelbauma (2006):
Vztah mezi duševními poruchami a násilím je složitý. Mezi proměnné, které byly identifikovány jako zvyšující riziko násilí, patří kromě psychotických příznaků a zneužívání návykových látek také socioekonomický status a dokonce i sousedství, v nichž bydlí osoby s duševními poruchami. Pravděpodobně nebude zcela efektivní žádný jednotný přístup ke snížení rizika. A vzhledem k relativně skromnému příspěvku k celkovému riziku násilí u osob s duševními poruchami je třeba pečlivě zvážit pravděpodobnost a rozsah nepříznivých účinků jakéhokoli zásahu, než bude začleněn do zákona.
Reference
Appelbaum, P.S. (2006). Násilí a duševní poruchy: Údaje a veřejná politika. Am J Psychiatry 163: 1319-1321.
Národní institut duševního zdraví (1985). Studie epidemiologické oblasti povodí, 1980-1985.
Swanson, J.W .; Swartz, M.S .; Van Dorn, R.A .; Elbogen, E.B; Wagner, H.R .; Rosenheck, R.A .; Stroup, T.S .; McEvoy, J.P. & Lieberman, J.A. (2006). Národní studie násilného chování u osob se schizofrenií. Arch Gen Psychiatry, 63: 490-499.
