Měly by být poznámky z psychoterapie součástí vašeho elektronického zdravotního záznamu?

Příběh z minulého týdne mě zaujal o pacientce Julii, která byla překvapená, když zjistila, že její psychoterapeutické poznámky se staly součástí jejího elektronického zdravotního záznamu v nemocničním systému, který poskytoval její péči - Partners v Bostonu.

Zjistila, že kterýkoli lékař v systému Partners může získat přístup k jejím záznamům - včetně jejích citlivých poznámek z psychoterapie - bez jakéhokoli důvodu. A objevila tento problém s ochranou osobních údajů pouze proto, že její nový internista původně odmítl předepsat potřebné léky kvůli „obavám“ o její psychiatrickou historii - historii, ke které měl přístup a četl ji bez předchozího vědomí pacienta.

Je tu pár problémů. Je to však okamžik výuky pro ostatní, kteří implementují elektronické zdravotní záznamy v celém systému. Poznámky o psychoterapii mají ve zdravotnické komunitě zvláštní postavení a tento zvláštní status by měl přetrvávat i ve věku elektronického přístupu.

Tento případ ilustruje několik problémů.

Zdá se, že nikdo v citovaném článku nerozpoznal rozdíl mezi poznámkami z psychoterapie a poznámkami o pokroku.Poznámky k psychoterapii mají specifickou ochranu HIPAA, zatímco poznámky o pokroku nikoli.

Poznámky o pokroku v nemocničním prostředí se obecně řídí standardizovaným formátem, jako je SOAP - Subjective, Objective, Assessment a Plan. Tato metoda byla vyvinuta v lékařském prostředí, aby standardizovala položky v souboru pacientů takto:

• Subjektivní: „Pacient si stěžoval na…“ (jak se obecně pacient cítí tento týden?)
• Cíl: Krevní tlak, laboratorní výsledky, výsledky fyzikálního vyšetření (v psychoterapii jsou jedinými objektivními opatřeními, která zde mohou být uvedena od relace k relaci, výsledky škály symptomů apod.)
• Hodnocení: Klinická diagnóza příznaků (jak je na tom pacient tento týden?)
• Plán: Předpisy, doporučená léčba atd. (Jaký je pokrok pacienta s ohledem na jeho celkový plán léčby?)

Pokud psychiatr nebo terapeut používá formát SOAP v elektronickém lékařském záznamu, v takových poznámkách je obvykle uvedeno málo podrobných informací. Dobře vyškolení odborníci v oblasti duševního zdraví uznávají potřeby pacientů v oblasti ochrany soukromí a udržují podrobnosti jednotlivých psychoterapeutických sezení mimo poznámky SOAP (zejména podrobnosti, které se netýkají ostatních).

Na druhou stranu poznámky o psychoterapii jsou obvykle odděleny od oficiálního záznamu pacienta. V mnoha klinikách a nemocnicích, pokud si odborník uchovává poznámky o psychoterapii (ne všichni), mohou být uchovávány v držení profesionála nebo v samostatném souboru v jeho kanceláři. Poznámky k psychoterapii obsahují podrobnější a osobní informace o relaci každého pacienta. To pomáhá terapeutovi snáze sledovat pokrok pacienta a podrobnosti o každém pacientovi, každý týden, kdy je vidí.

Pokud lékař nebo terapeut není na tyto rozdíly řádně vyškolen, mohou tyto dva matoucí a ve skutečnosti psát poznámky o psychoterapii do lékařského záznamu pacienta.

Pokud je v nemocničním systému nabízen elektronický zdravotní záznam (EHR), musí EHR oddělit poznámky o psychoterapii od běžného lékařského záznamu. Není jasné, zda by měl být přístup omezen na takové poznámky pro další zdravotnický personál, ale mnoho obhájců ochrany osobních údajů se domnívá, že to je záměr HIPAA. Existuje jen málo důvodů, proč by měl mít netrénovaný internista přístup k poznámkám z psychoterapie - nemají zkušenosti, licenci ani školení, aby těmto poznámkám správně rozuměly.

Místo toho se pravděpodobně stane to, co se zjevně stalo v případě Julie a Massa.

Chtěla, aby léčil bipolární poruchu, zatímco našla nového terapeuta. Provedl jí zběžnou zkoušku a vyzval ji, aby navštívila psychiatra, řekla v rozhovoru. Doktor jí řekl, že si přečetl poznámky a nebylo mu příjemné předepisovat její léky, i když nakonec souhlasil.

Z článku není jasné, zda čte pouze psychiatrii pacienta poznámky k pokroku nebo podrobnější a měly by být chráněny psychoterapeutické poznámky.

Ve společnosti Partners, zjevně ve snaze pomoci transparentnosti svého zdravotnického personálu (ale neřeknou to svým pacientům), „pacienti mohou požádat o omezení poznámek, ale organizace žádosti hodnotí případ od případu.“ Co? Takže to, co s důvěrou sdělíte svému psychoterapeutovi a které poté předá váš nevědomý odborník na duševní zdraví do lékařského záznamu, se stane krmivem pro každého doktora, který má náhodou přístup do systému partnera?

Dr. Thomas Lee, vedoucí lékařské sítě Partners, však uvedl, že poznámky oddělovacích psychiatrů tuto stigmatizaci podporují. "Schizofrenie a Parkinsonova choroba jsou biochemické poruchy mozku." Proč je jeden považován za duševní zdraví a druhý za lékařský? ““

Lee samozřejmě není psycholog ani psychiatr, takže nijak zvlášť nerozumí problémům duševního zdraví (je to kardiolog). Je mi líto ... Respektuji názor mého kardiologa, pokud jde o obavy o mé srdce. Méně respektuji jeho chápání složité podstaty duševních poruch a toho, jak je společnost vnímá, protože činí zjevně nepravdivé prohlášení o schizofrenii.

Schizofrenie není nějaká čistá „biochemická porucha mozku“. Díky desetiletím výzkumu nyní víme, že jde o neuvěřitelně složitou poruchu bez identifikace konkrétního genomu a žádného na obzoru. Není to čistě „biochemická“ nemoc než obezita.

Navrhovat: „Hele, dokumenty nediskriminují nebo nemají žádné předsudky proti těmto poruchám, protože jsou všechny jen biochemické“, je buď neuvěřitelně naivní, nebo jen příliš zjednodušující argument.

Zdá se, že ochrana soukromí partnerů pro psychiatrické poznámky je nastavena na nesprávnou výchozí hodnotu. Ve výchozím nastavení by poznámky o psychoterapii měly být pro ostatní zdravotnické pracovníky omezené. Pokud k nim potřebují přístup, měla by mít EHR možnost, která jim umožní požádat o přístup, který je poté zkontrolován a schválen (či nikoli) ošetřujícím terapeutem pacienta. Nebo co takhle? Nejprve je požadavek zkontrolován a schválen pacientem.

Je to koneckonců jejich život.