Proč psychiatrie potřebuje zrušit systém DSM: nemoderní návrh

Většina psychiatrů a mnoho pacientů cítí, že psychiatrie má dnes potíže. Důvody jsou složité, ale snižují se na krizi důvěry: mnozí z laické veřejnosti - pokud někdy věřili v psychiatrii - ji začali ztrácet.

Mnoho psychiatrů, kteří stejně jako já začali svou kariéru s nadějným idealismem, nyní vyjadřuje pesimismus nebo cynismus. I zde jsou důvody složité a mají mnoho společného s pocitem, že psychiatrie se vzdálila od svých základních hodnot a ústředního poslání: úlevy od lidského utrpení a pracovní neschopnosti. K tomuto neústupnému postoji samozřejmě přispěl korozivní vliv „velké farmacie“ a postupný pokles používání psychoterapie.

A vysoce medializovaný prach po revizi diagnostické klasifikace psychiatrie - DSM-5 (co média rádi nazývají „Bible psychiatrie“) - rozhodně psychiatry nenaplnil radostí.

Řada prominentních psychiatrů kritizovala jak proces, tak obsah stále se vyvíjejícího DSM-5. Někteří tvrdili, že pracovní skupiny DSM byly příliš izolovány od vnějšího hodnocení a že jejich navrhované revize povedou k neoprávněné „medikaci“ běžných stresů a napětí v životě. Například kritici se obávají, že podmínky jako ADHD nebo velká depresivní porucha budou „nadměrně diagnostikovány“ pomocí navrhovaných nových kritérií, což povede k nadměrnému užívání psychotropních léků. Na obou stranách těchto otázek je třeba argumentovat - ale podle mého názoru kritici jen okusují okraje skutečného problému.

Ve skutečnosti je celá premisa, která je základem DSM, vážně chybná - a mnoho psychiatrů rutinně ignoruje DSM ve svých klinických praktikách. Pokud je DSM skutečně „bible“ psychiatrie, je třeba říci, že mnoho psychiatrů je kacířů. Podle mého názoru musí psychiatrie zrušit současný diagnostický systém a začít znovu, s pevným vědomím jeho základního etického a klinického poslání. To znamená zbavit se „jednoho ze sloupce A, druhého ze sloupce B“, diagnostických kritérií zaměřených na výzkum a poskytnout lékařům praktickou a užitečnou příručku.

Současný model psychiatrické diagnózy je užitečný především pro výzkumné pracovníky. Vyhovuje jejich potřebám jednotnosti v diagnostice poskytnutím souboru „nezbytných a dostatečných“ znaků a příznaků, které definují konkrétní poruchu. Tato kritická kritéria pomáhají zajistit to, co vědci nazývají „spolehlivost mezi hodnotiteli“. Ale tento dobře míněný pokus „vyřezat přírodu do kloubů“ nezachytává rozmanité způsoby, jak se psychiatrická onemocnění ve skutečnosti objevují v klinických podmínkách; ani záliba DSM v holičství nesouhlasí s tím, jak většina psychiatrů skutečně „diagnostikuje“ své pacienty.

Většina zkušených lékařů pečlivě naslouchá osobní a rodinné anamnéze pacienta; zvážit tento příběh ve světle některých obecných diagnostických kategorií a dospět k „gestaltickému“ pochopení stavu jejich pacienta. Jistě, psychiatři - stejně jako ostatní odborníci v oblasti duševního zdraví - jsou povinni „hrát si s míčem“ s třetími stranami a poskytovat oficiální kód DSM pro poruchu daného pacienta. To však neznamená, že psychiatři kladou velký důraz na kategorický přístup DSM k porozumění takzvaným „duševním poruchám“. Tento termín je sám o sobě velmi problematický, protože zachovává kartézské rozdělení „mysli a těla“. Původní DSM-IV (1994) tento problém skutečně uznal. Žádný termín není dokonalý, ale raději bych viděl „Manuál neurobehaviorálních nemocí“ - nebo jednoduše „Manuál psychiatrických poruch“ - než jeden z „duševních poruch“.

Tituly stranou, zde je hlavní problém: rámec DSM dělá jen velmi málo, aby osvětlil klinika ohledně „vnitřního světa“ trpícího pacienta.

Dovolte mi, abych řekl: Mám velkou úctu ke svým přátelům a kolegům, kteří strávili mnoho let vývojem DSM. A tím nechci znevažovat vytrvalé úsilí pracovních skupin DSM-5 vylepšit současnou sadu diagnostických kritérií. Klinický výzkum je pro psychiatrii zásadní a pro zajištění toho, aby subjekty ve výzkumné studii skutečně vyžadovaly určitou diagnózu, jsou zapotřebí velmi specifická diagnostická kritéria.

Opravdu se domnívám, že současná kritéria (DSM-IV) by mohla sloužit jako výchozí bod pro propracovanější soubor založený na nejnovějších vědeckých studiích, které by pak mohly psychiatrické výzkumníky použít. Zda tato kritéria zaměřená na výzkum zveřejnit jako samostatnou příručku nebo je zahrnout do přílohy hlavního dokumentu, není rozhodující. Skutečným problémem je, že z hlediska klinického pracovníka se DSM, které se objevily v posledních třiceti letech (DSM-III a IV), podařilo ztělesnit „to nejhorší z obou světů“, navzdory dobrým úmyslům jejich autoři.

Proč je to tak? Na jedné straně není žádná z hlavních psychiatrických poruch DSM, jako je schizofrenie a bipolární porucha, spojena s žádnou konkrétní biologickou abnormalitou nebo „biomarkerem“ - příslovečným „laboratorním testem“, který tolik lidí v mé profesi hledalo. To není chyba nikoho: jednoduše to odráží naše omezené (i když rostoucí) biologické znalosti v relativně mladé vědě.

Na druhé straně symptomatická kritéria DSM založená na pozorování vrhají jen málo světla na vnitřní fungování psychiatrických onemocnění - na to, jak pacient trpící řekněme schizofrenií ve skutečnosti prožívá svět. Jedna věc je vyjmenovat několik příznaků schizofrenie, jako jsou sluchové halucinace nebo paranoidní bludy. Další věcí je pochopení nemoci z pohledu pacienta - přístup známý jako fenomenologie. Tvrdil bych, že mnoho nedávno vyškolených psychiatrů bylo málo vystaveno fenomenologii hlavních duševních chorob. Většina z nich byla ponořena do kultury seznamů pro kontrolu příznaků - ne do utrpení duše.

Současné kategorie DSM vyjadřují dojem, že choroby mají „nezbytné a dostatečné“ rysy, které je definují - podobně jako platónský koncept ideálních „forem“. Kontrastní je názor filozofa Ludwiga Wittgensteina, který tvrdil, že takové „základní“ definice nereprezentují, jak jazyk ve skutečnosti funguje. Wittgenstein místo toho napsal „rodinné podobnosti“, které pomáhají charakterizovat konkrétní slovo nebo kategorii v konkrétním kontextu. Analogicky žádný jednotlivý znak nebo znaky nevyznačují všech pět členů, řekněme, rodiny Jonesových; čtyři Jonesové však mají blond vlasy, tři z nich mají modré oči a čtyři jsou velmi vysokí. Můžeme vidět „podobnosti“, když se Jonesovi postaví společně za rodinnou fotografii. Wittgenstein porovnal rodinné podobnosti s překrývajícími se vlákny lana - v celém laně není přítomno jediné vlákno, ale velké množství vláken se překrývá, aby vytvořilo souvislý a rozeznatelný objekt. Totéž lze předpokládat s ohledem na danou kategorii psychiatrických onemocnění. Může existovat jediný soubor „nezbytných a dostatečných podmínek“, které definují schizofrenii nebo bipolární poruchu; ale pacienti, kteří trpí oběma nemocemi, se navzájem velmi podobají.

Téměř současně s Wittgensteinem začali filozofové jako Edmund Husserl - a později existencialisté jako Jean-Paul Sartre - zdůrazňovat jedinečnou strukturu a obsah zkušenosti jednotlivce: její způsob „bytí ve světě“. Právě tato fenomenologická perspektiva by informovala na psychiatrii to, čemu říkám „prototypy nemoci“. V zásadě se jedná o narativní zprávy o nemoci, které se snaží zachytit nejvýznamnější a nejtypičtější rysy stavu, zdůrazňující subjektivní zkušenosti typického pacienta. Takové prototypy by tvořily jádro diagnostického systému, který navrhuji.

Jak by mohl znít narativní prototyp psychiatrické nemoci? V případě schizofrenie možná něco takového:

Sal je třicetiletý svobodný muž, jehož hlavní stížností je: „Nemohu najít kousky mě a kousky, které mám, mizí, mizí, mizí do interdimenzionálního prostoru.“ Salovy problémy začaly, když mu bylo asi 14. Podle jeho rodičů se Sal začal stahovat od přátel a spolužáků a „zdálo se, že vstupuje do vlastního světa“. Stále častěji nebyl schopen udržovat hygienu, školní výkon nebo sociální vztahy, často trávil dny v ústraní ve svém pokoji a odmítal se sprchovat nebo mluvit. Bude jíst pouze potraviny, které byly „zbaveny kontaminace radiací“, o nichž se domníval, že jsou „paprskovány“ do domu. Ve věku 18 let si Sal stěžoval na „gama paprsky, které mi sžíraly mozek“, a popsal, že slyšel několik osob, které o něm hovoří hanlivě, zatímco je sám ve svém pokoji. Sal má někdy pocit, že „mi z hlavy vytékají myšlenky“ a že ostatní „mi mohou číst myšlenky“. Sal se občas nevhodně směje nebo chichotá, jako když se účastní pohřbu člena rodiny, a jeho rodina hlásí potíže porozumět Salovi, když mluví ...

Skutečný prototyp nemoci by byl samozřejmě mnohem podrobnější a zahrnoval by většinu příznaků a symptomů, které jsou nyní uvedeny v kritériích DSM. Pro entity nemoci, které mají vysoce variabilní prezentace, by byl poskytnut více než jeden prototyp. Ke každému prototypu by byly přiloženy nejnovější údaje o všech známých biologických abnormalitách souvisejících s konkrétním stavem; podrobné demografické koreláty; a běžné nálezy na zkoušce duševního stavu. (V ideálním případě by následovaly informace o nejlépe ověřených léčebných strategiích pro daný stav, ale to by mohlo vyžadovat samostatný léčebný manuál). Každý prototyp by byl kompatibilní s odpovídajícími „výzkumnými diagnostickými kritérii“ (RDC), ale byl by formulován velmi odlišně. (Navrhovaná kritéria DSM-5 pro schizofrenii si můžete prohlédnout zde).

Stručně řečeno, nestačí, aby psychiatři jednoduše odhrnuli navrhovaný DSM-5. Je pravda, že s DSM-5 zůstaneme na příštím desetiletí nebo dvou, a měli bychom se snažit ho vylepšovat, dokud to ještě bude možné. Z dlouhodobého hlediska však psychiatři a další odborníci v oblasti duševního zdraví dluží sebe a své pacienty, aby o svém diagnostickém systému přemýšleli odvážněji - a filozofičtěji.

Pro další čtení:

Frances A: DSM-5 nebude důvěryhodný bez nezávislého vědeckého přezkumu. Psychiatric Times, 2. listopadu 2011. http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1982079

Phillips J: Nezvěstná osoba v DSM. Psychiatric Times, 21. prosince 2010. http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1766260

Mishara A, Schwartz MA: Kdo je první? Duševní poruchy jiným jménem? (Dokument aplikace Word). Bulletin Asociace pro rozvoj filozofie a psychiatrie (AAPP) 2010; 17: 60-63

Paris J: Komentář v: Šest nejdůležitějších otázek v psychiatrické diagnostice: Pluralog: Editoval James Phillips, MD, & Allen Frances, MD, Filozofie, etika a humanitní vědy v medicíně (PEHM) v tisku.

Pierre J: Komentář k šesti nejdůležitějším otázkám v psychiatrické diagnostice: Pluralog: Editoval James Phillips, MD, & Allen Frances, MD, Filozofie, etika a humanitní vědy v medicíně (PEHM), v tisku.

Kecmanovic D. Konceptuální svár v psychiatrii: původ, důsledky a neúspěšné pokusy o jeho vyřešení. Psychiatr Danub. Září 2011; 23 (3): 210-22. Posouzení.

Pies R: Rekultivace naší role léčitelů: reakce na profesora Kecmanoviče.
Psychiatr Danub. 2011; 23: 229-31.

Koláče R, Geppert CM. Psychiatrie zahrnuje mnohem více než klinickou neurovědu. Acad Med. 2009; 84: 1322.

Wittgenstein L: Modré a hnědé knihy, New York, Harper Torchbooks,
1958.

Knoll JL IV: Psychiatrie: Probuďte se a vraťte se na cestu. Psychiatric Times, 21. března 2011. www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1826785