DSM-V: Návrhy změn
DSM používají lékaři v oblasti duševního zdraví k diagnostice duševních poruch podle seznamů symptomů obsažených v knize. DSM používají také vědci k zajištění toho, že když jeden výzkumný pracovník hovoří o léčbě „závažné deprese“, jiný výzkumník použije stejnou definici „závažné deprese“.
Nejsem obráncem procesu revize DSM, jak si všimli předchozí položky blogu. Ale všiml jsem si, že kritika se někdy přesouvá od dobře formulovaných obav (např. Nedostatečná transparentnost procesu; podpis dohod o mlčenlivosti zúčastněnými stranami atd.) Do nadsázky a nekonečné řady „co- pokud ano. “
Neviděl jsem kritiky, kteří by se zabývali tím, jak se DSM liší od ICD-10 (PDF) Světové zdravotnické organizace, což je mezinárodní kniha zdravotních diagnóz. Rovněž podléhá pravidelným revizím, což je proces, který je občas kontroverzní. A stejně jako DSM to dělá ve velmi dlouhých intervalech (ICD-10 byl poprvé publikován před 23 lety a teprve nyní prochází revizí, jejímž výsledkem bude ICD-11).
Ale to je podstata těchto snah. Neexistuje způsob, jak můžete aktualizovat nebo provádět změny v tom, co je do značné míry popsáno subjektivními příznaky chování (v případě DSM) - např. Věci, které sami hlásíte o tom, jak se cítíte nebo chováte - aniž byste se zapojili do nějaké kontroverze. Vypracování všech problémů vyžaduje čas. Pokoušet se obejít to, co má být promyšleným procesem zaměřeným na výzkum, do rychle se pohybujícího a neustále se měnícího procesu, se zdá být neuvážené a krátkozraké.
Pokud nesouhlasíte s platností tohoto diagnostického procesu, je to dobrý a legitimní argument. Mnozí to dělají a požadují alternativní metody pro klasifikaci behaviorální dysfunkce (ačkoli žádná z nich nikdy nevzlétla). Ale to je velmi odlišný argument než argument, který vidím u většiny kritiků, jako je tento od New Scientist:
Nemusí to tak být. S příchodem internetu již není nutné přepisovat diagnostická kritéria pro celou psychiatrii najednou.
Mimo známou Wikipedii neznám jedinou příručku, která by šla cestou neustálých elektronických aktualizací. Je to opravdu moudrý návrh, jak provozovat systém péče o duševní zdraví, kde se diagnózy neustále mění a „aktualizují“? Realisticky, který lékař nebo výzkumný pracovník bude držet krok s takovým systémem? A jak by to vyvrátilo kontroverzi z aktualizace samotných diagnóz?
Což nás přivádí zpět ke stabilitě diagnostických kategorií a definic. Většina diagnóz by měla být taková, jaká je používá většina lékařů a vědců - většinou stabilní a neměnná. Dnes téměř každý klinik v oblasti duševního zdraví dokáže odradit diagnostická kritéria pro depresi a rozdíl pro bipolární poruchu. Pokud se tyto změny mění každý rok nebo dokonce každých pět let, znamená to neustálé opakované učení znalostí, které si lékaři a vědci mysleli, že vědí (a je třeba je denně používat).
Což neznamená, že by diagnózy neměly být aktualizovány, když převaha výzkumných důkazů naznačuje, že současná sada příznaků je neúplná nebo nějak špatná. Jen by diagnózy neměly být těmito neustále se měnícími a pohyblivými cíli.
Část viny za současnou polemiku lze přičíst špatně promyšleným komentářům Davida Kupfera, předsedy pracovní skupiny DSM-V. Zdá se, že Kupfer nechápe význam diagnostického systému a to, jak ho ve skutečnosti používají stovky tisíc při každodenním používání. Nemůžete prostě vyhodit komentáře o tom, jak „v DSM-V neexistují žádná omezení týkající se míry změny“ a očekávat, že to bude vyhovovat lidem, kteří jsou na DSM skutečně závislí a spoléhají se na něj. Jak jsem již řekl dříve, navzdory Kupferovým komentářům nedojde k významným změnám stávající DSM-IV, které mění hru. Jak to poznám? Protože by to zpochybnilo další používání DSM-V v klinické a výzkumné praxi. Lékaři, vědci a pojišťovací společnosti v USA by mohli docela snadno přejít na kritéria ICD-10 (která jsou do značné míry stejná jako kritéria DSM-IV) a DSM-V prostě ignorovat.
Pracovní skupiny potřebují soukromí, aby mohly pracovat na svém podnikání, ale toto podnikání by pak mělo být zveřejněno včas. Například návrhy zákonů v Kongresu jsou psány a zpracovávány za zavřenými dveřmi, což je způsob, jakým většina neziskových organizací, univerzit, společností a dokonce i některých výzkumných pracovníků provádí své běžné podnikání. Pokus o vedení významného podnikání ve skupině více než tuctu či dvou lidí je nejen obtížné, ale může být i zcela nemožné. Ale zápisy ze schůzí a transparentnost jsou součástí vládního procesu a totéž očekáváme od našich neziskových organizací pověřených tak důležitou aktualizací.
Oprava procesu revize DSM
To vše naznačuje některé zjevné nápady pro zlepšení tohoto procesu v budoucnosti:
1. Setkání pracovních skupin by měla být transparentnější. I když to nemusí nutně vyžadovat absolutní 100% transparentnost v reálném čase, zápisy ze schůzí by měly být zpřístupněny veřejnosti (nejen vyčištěné souhrny). K aktualizacím by mělo docházet častěji než dvakrát ročně (za celý rok 2009 jsme měli k dispozici pouze jednu aktualizaci pracovní skupiny, do roku zbývají jen 2 týdny).
2. Kniha by měla být vydána jako koncept a měla by být otevřena pro komentáře a revize po dobu nejméně 6 měsíců. Jaký lepší způsob, jak napravit nejzřetelnější obavy nebo problémy, které vyplynou z takové revize, než otevřít ji veřejnosti před jejím finálním vydáním?
3. Redaktoři by měli veřejně reagovat na relevantní, cílenou kritiku, otázky a obavy týkající se konceptu v sadě probíhajících uctivých rozhovorů. Pokud BMJ dokáže přijímat a publikovat rychlé odpovědi na výzkumné práce, proč nemohou ostatní organizace následovat jejich příklad?
4. Nové diagnózy, které mají být přidány, musí splňovat soubor minimálních kritérií, zveřejněných a dohodnutých předem. Jaký lepší způsob, jak zajistit, aby se diagnózy zvláštního zájmu nedostaly do knihy, než mít předem sadu objektivních kritérií založených na výzkumu?
5. Předsedové pracovní skupiny DSM by se během tohoto procesu měli zdržet rozhovoru s médii. Média jsou v jiném oboru než vědci pracující na aktualizaci diagnostické příručky a mají velmi odlišné cíle. Média někdy vytvářejí kontroverze a příběhy, a to i na úkor skutečných znalostí. „Vyzkoušení diagnóz“ u soudu veřejného mínění není způsob, jak by bylo možné napsat vědecky podloženou příručku.
6. Vzdejte se starých myšlenek, které jste nikdy nepřijali. Pracovní skupiny DSM se mohou hodně naučit z historie. Koncept pokusu spojit diagnózy se stupnicemi závažnosti byl již poněkud vyzkoušen (např. GAF) a v zásadě selhal. Vnucovat to klinikům (a výzkumným pracovníkům), když zjevně nejde o koncept jasně a široce přijímaný, je neudržitelné a nerozumné. Má také potenciál vytvářet dysfunkce a poruchy tam, kde žádné nejsou.
7. Zajistěte, aby pracovní skupiny byly vyváženou kombinací skutečných lékařů a výzkumných pracovníků a byly deklarovány střety zájmů. Mnoho lidí věří, že současné pracovní skupiny jsou příliš zaujaté vůči akademickým výzkumníkům, kteří obvykle nepraktikují. Snadno vyřešené pečlivým vyvážením a prověrkou předem. Konflikty zájmů by měly být zaznamenány předem a měly by být organizovány pracovní skupiny, které je zohledňují (např. Takové minulé - nikoli aktuální - konflikty by nemělo mít více než 25 nebo 30% členů).
8. Uložte dohody o mlčenlivosti. V tomto procesu je není třeba. Místo toho by měl být nahrazen jednoduchý zdravý rozum. Pokud jsou pravidelně k dispozici zápisy z pracovních skupin, budou hovořit samy za sebe (a nebudou potřebovat, aby ostatní interpretovali, o čem se ve skutečnosti diskutuje).
* * *Je smutné, že vím, že žádný z těchto návrhů nebude pro současnou revizi přijat, a to kvůli velikosti zúčastněných eg a přesvědčení, že „v současném procesu není nic zlomeno“. Možná však Americká psychiatrická asociace poslouchá a bude pracovat na implementaci některých z těchto nápadů pro budoucí revize DSM. Protože pokud se proces nezmění, DSM může skutečně jít cestou dodo ptáka.
Zde si můžete přečíst zdlouhavé pozadí současných potíží s procesem revize DSM-V: občanská válka psychiatrie a doprovodný úvodník, Bible pro psychiatrii.
