„Strach, paranoia a tlak“: Výzvy v přístupu k léčbě závislosti na opioidech pomocí léčby
MAT je léčebný přístup, který kombinuje léky s poradenskou a behaviorální terapií k léčbě poruch užívání návykových látek. Léky používané v MAT jsou schváleny FDA a klinicky řízeny; několik problémů s přístupem k MAT však vytváří překážky pro dosažení jeho plného úspěchu při zmírňování epidemie opiátů. Přístup k pojištění a jeho krytí, geografie / umístění, náklady na léčbu a protidrogová politika se jeví jako nejimpozantnější bolestivé body pro přístup k MAT pro léčbu závislosti na opioidech.
Podle prezidentské komise pro boj proti drogové závislosti a krizi opioidů mohou být zařízení pro léčbu poruch užívání návykových látek poskytující programy léčby opioidy (OTP) s MAT-řídkými aplikacemi, zejména ve venkovských oblastech. Mezi nejvíce venkovskými okresy v USA nemá 55% zařízení pro léčbu návykových látek. V širším měřítku nemá 85% amerických okresů žádná zařízení OTP, která by poskytovala MAT lidem s diagnostikovanou poruchou užívání opioidů. Zvyšující se přístup sníží epizody předávkování a úmrtí. K dosažení tohoto cíle musí odborníci v oblasti veřejného zdraví a zákonodárci spolupracovat na vývoji nového rámce pro zmírňování epidemie opioidů zakořeněného v robustnějších datech, silnější interoperabilní komunikaci a lepším průmyslovým dohledem mezi vládami, poskytovateli zdravotní péče a pojišťovnami.
Pojistný přístup a krytí
Vládou sponzorované pojištění obzvláště chybí v léčbě poruch užívání návykových látek. Například pokrytí léčby užíváním návykových látek a léků, jako je buprenorfin, Medicaid se značně liší podle státu a podle toho, zda je státní plán Medicaid nabízen v rámci péče nebo HMO. Pokrytí v mnoha státech rovněž podléhá pravidlům o předchozím povolení a lékařské nutnosti. Od roku 2013 zahrnovalo pouze 13 státních programů Medicaid všechny dostupné léky k léčbě poruch užívání opioidů do jejich seznamů preferovaných léků Medicaid (PDL). Vláda v současnosti nezveřejnila aktualizovaná čísla.
Tato omezení v průběhu času ustupují, o čemž svědčí zejména zákon o duševním zdraví a závislostech Pete Domenici a Paul Pete Domenici z roku 2008 (MHPAEA). Zákon tvrdí, že pokud pojistitel kryje dávky v souvislosti s duševním zdravím nebo poruchami užívání návykových látek, nemůže ve srovnání s léčebnými / chirurgickými dávkami nepřiměřeně stanovit omezení těchto dávek. Jak bude k dispozici více léčebných postupů pro závislost na opioidech, tím více se tyto léčebné postupy začleňují do péče a vzdělávání lékařských systémů.
Prosazování MHPAEA je zásadní pro zajištění toho, aby tento trend pokračoval; o potřebě systematicky sledovat a prosazovat MHPAEA pomocí standardizovaného nástroje a o prosazování skutečných pokut za nedodržování předpisů v současné době diskutuje Komise prezidenta. Zajištění parity v pojistném krytí služeb duševního zdraví a léčby závislostí je zásadní pro správné odstranění mezer v přístupu k MAT, které skrývají poskytovatelé pojištění.
Federální protidrogová politika
Výjimky pro buprenorfin jsou upraveny zákonem o léčbě drogových závislostí (DATA), který „se vzdává požadavku na získání samostatné registrace Drug Enforcement Administration (DEA) jako Narkotického léčebného programu (NTP) pro kvalifikované lékaře spravující, vydávající a předepisující tyto konkrétní FDA schválené regulované látky. “ Zákon stanoví limit 30 nebo 100 pacientů najednou, kterým mohou kvalifikovaní lékaři poskytnout MAT; přesný počet pacientů závisí na individuálním povolení Centra pro léčbu zneužívání návykových látek. V červnu 2018 bohužel 56,3% všech venkovských amerických okresů stále postrádá poskytovatele lékařů, na něž se nevztahuje DATA.
Ačkoli je v některých ohledech omezující, federální politika jinak rozšířila dostupnost MAT poskytovatele. Zákon o komplexním návyku a zotavení z roku 2016 povolil Správě zneužívání návykových látek a péči o duševní zdraví (SAMHSA) rozšířit možnost žádat o zproštění buprenorfinu ošetřovatelům a asistentům lékařů. Bariéry přístupu poskytovatele MAT se obecně postupně snižují, protože MAT se stává široce přijímaným a zapsaným do federální protidrogové politiky USA.
Geografické výzvy
Metadon je zbarven historickým stigmatem, které mu ukládá archaické regulační schéma, které vyžaduje odlišnou licenci od jiných MAT a udržuje představu, že je to prostě další opiát. To vážně omezuje jeho geografickou dostupnost - přibližně jen 10% konvenčních zařízení pro léčbu drogových závislostí ve Spojených státech poskytuje MAT obecně pro poruchu užívání opioidů. Z tohoto důvodu je metadon jedním z nejtěžších MAT přístupných.
Jako důležitý rozdíl mezi MAT je metadon předmětem povinného pozorovaného denního dávkování na metadonové klinice, zatímco buprenorfin lze předepsat v ordinaci místního lékaře a lze ho získat v místních lékárnách. Z pohledu pacienta by ti, kteří se léčí metadonem, mohli čelit výzvě překonat skličující fyzickou vzdálenost na kliniku. Ačkoli přístup k buprenorfinu nezávisí na předepisujících klinikách, spoléhá se na dostupnost vyškolených lékařů a zúčastněných lékáren, které buprenorfin přepravují, což může být také velmi omezené v závislosti na státě a kraji.
MAT náklady
Od června 2018 stojí léčba metadonem přibližně 126,00 $ za týden nebo 6 552,00 $ za rok, zatímco buprenorfin je o něco levnější přibližně za 115,00 $ za týden nebo 5 980,00 $ za rok. Injekční a implantovatelný buprenorfin je navíc drahý - přibližně 1 000 $ za jedno ošetření. K tomuto problému s náklady přispívá vrstvení podle vzorce. Injekční a implantovatelné MAT se těžko získávají, protože je třeba je zakoupit před časem podání a poté uhradit později. Mnoho lékařů však není spokojeno s absorpcí těchto vysokých nákladů s nejistou čekací dobou na úhradu.
Zmírnění mezer v přístupu
Nejprve je zapotřebí více výzkumu a dohledu, zejména pokud jde o potřeby obyvatel venkova, bezdomovců a nedostatečně pojištěného / nepojištěného obyvatelstva. Tyto skupiny pacientů jsou v aktuálně dostupném výzkumu opioidních epidemií zastoupeny minimálně. Úřad pro národní politiku kontroly drog může výzkumné snaze poskytnout ještě silnější ruku tím, že sponzoruje další vyšetřování na federální úrovni, která mohou ponořit se hlouběji do krize, jaká existuje pro tyto osoby zbavené práva.
Zadruhé, federální vláda by měla vytvořit integrované datové prostředí, které spojí veřejně dostupná data s daty konkrétních agentur. Bezproblémové sdílení informací je zásadní pro silnou spolupráci mezi lékařskými a veřejnými zdravotnickými komunitami, které se podílejí na zmírňování krize opiátů. Díky efektivnějšímu komunikačnímu rámci mohou státy a federální vláda zajistit informovanější veřejnost, která je motivována hledat MAT v procesu obnovy.
Zatřetí, státy musí posoudit mezery v přístupu k MAT v jejich nejvíce postižených krajích a poté odpovídajícím způsobem investovat financování MAT zneužívající opiáty. V reakci na rostoucí krizi se služby pro kvalitní péči a související pracovní síla proporčně nerozmohly. Lékaři se musí stále více snažit dosáhnout školení o správě MAT a zproštění povinnosti DATA poskytovat buprenorfinovou léčbu závislosti na opioidech.
I když tato řešení budou náročná, pravděpodobně časově náročná a potenciálně utopená v politice, jejich úspěch je nezbytný pro minimalizaci a v ideálním případě zastavení ztrát na životech, které byly tragickým základním kamenem opioidní krize našeho národa.
