Úvod do minimálně invazivní chirurgie

Co je minimálně invazivní chirurgie páteře?
Minimálně invazivní chirurgie páteře je v podstatě výkonem chirurgického zákroku pomocí malých řezů, obvykle pomocí endoskopické vizualizace (tj. Velmi malých zařízení nebo kamer určených k prohlížení vnitřních částí těla).

Proč je nutná minimálně invazivní chirurgie páteře?
Minimálně invazivní chirurgie páteře se vyvinula z touhy účinně léčit poruchy míchy s minimálním poškozením svalů as rychlým zotavením.

Chirurgické přístupy k páteři tradičně vyžadovaly prodlouženou dobu zotavení. Například v 90. letech 20. století byla nejmodernějším postupem fúze lumbosakrální páteře instrumentovaná posterolaterální fúze. Za účelem provedení tohoto postupu jsou zadní svaly posunuty pryč od jejich páteřních připevnění, což chirurgovi umožňuje umístit tyče, šrouby a kostní štěp.

Za prvé, tento chirurgický přístup (tj. Pitva svalů) způsobuje většinu perioperační bolesti a zpoždění se vrací do plné aktivity. Stupeň perioperační bolesti vyžaduje použití významných léků proti bolesti s jejich vlastními vedlejšími účinky. Rovněž míra zpoždění perioperační bolesti se vrací k běžným každodenním činnostem a nefyzické práci.

Za druhé, disekce paraspinálních svalů od jejich normálních anatomických bodů připojení vede k uzdravení zjizvením těchto svalů. Různé vrstvy individuální svalové jizvy k sobě navzájem ztrácejí svou nezávislou funkci.

Kromě toho bylo zjištěno, že tento typ disekce má za následek ztrátu inervace (tj. Dodání nervové stimulace) svalů s následným plýtváním. Výsledkem je trvalá slabost zadních svalů. Tato slabost sama o sobě může být symptomatická (jako bolest typu únavy zad) a / nebo omezit funkci pacienta - zejména u těch, kteří vykonávají fyzickou práci. Tyto vedlejší účinky zadního přístupu k bederní páteři se nazývají fúzní onemocnění.

Je zřejmé, že s tak významným poškozením svalů spojeným s chirurgickými přístupy k páteři existuje potřeba vývoje méně invazivních chirurgických technik. Předpokládalo se, že minimálně invazivní techniky by nabídly několik výhod, včetně: - snížených chirurgických komplikací - snížení chirurgické ztráty krve - sníženého používání postopických léků na omamnou bolest - zabránění fúzní nemoci - zkrácení délky pobytu v nemocnici - zvýšení rychlosti funkčního návratu k každodenním činnostem Vznik minimálních invazivních technik S příchodem laparoskopické všeobecné chirurgie v 80. letech 20. století začaly další chirurgické speciality hledat aplikace vizualizační technologie. Ukázalo se, že části páteře, jako jsou oblasti hrudníku (hrudníku) a bederní oblasti (dolní části zad), mohou být exponovány pomocí minimálně invazivní technologie.

Vývoj laparoskopických přístupů k bederní páteři
Během osmdesátých let byla vyvinuta laparoskopická technologie, která umožňovala vystavení bederní páteře. Ačkoli vizualizace byla možná, zpočátku neexistovala metoda fixace segmentu bederního pohybu, která by mohla být zavedena pomocí laparoskopických trubic, a která by mohla poskytovat stabilitu srovnatelnou se zadní fixací. Bez schopnosti laparoskopicky ovládat páteř byla nová technologie velmi omezená.

Nicméně ve vývoji přibližně ve stejnou dobu byla třída interbody fixačních zařízení, tj. Malé implantáty (obvykle válcovité), které šroubují do prostoru disku a spojují obratle dohromady.

Při biomechanickém testování se tyto mezerové vložky ve skutečnosti rovnají nebo překračují tuhost ohybu / prodloužení produkovanou tradičními způsoby stabilizace páteře. Je to stabilita, kterou poskytují fixační prostředky interbody, která podporuje fúzi a klinicky vytváří rychlé vymizení symptomů bolesti zad pacienta. Zpočátku byla interbody fixační zařízení válcová a složená ze slitiny titanu. Následně byly vyvinuty klece ze slitiny titanu zužujícího se tvaru a válcové klece vytvořené z kosti kostní banky. Tato zařízení jsou plná kosti odebrané z pánvové kosti pacienta a zašroubována do prostoru disku. Kosti z obratlových těl potom budou růst v klecích, začleňují obsažený kostní štěp a spojují sousední obratle k sobě. Kombinace laparoskopické technologie a příchod fixačních zařízení mezi těly poskytly chirurgům nezbytný průlom, aby mohli laparoskopicky instrumentovat bederní páteř.

První laparoskopická fúze předního interbody mezi bederní páteří byla provedena koncem roku 1993. Počáteční klinická studie této techniky zahrnovala zařízení BAK. Jako jeden z počátečních klinických výzkumných pracovníků této série jsme zjistili obrovské snížení peroperační morbidity ve srovnání s postupy instrumentované posterolaterální fúze. Průměrná hospitalizace pro spinální fúzi je 4-5 dní pro instrumentovanou zadní proceduru, 2-3 dny pro otevřené přední fúzi, zatímco přední / zadní kombinovaná procedura je v průměru přibližně 6-7 dnů. Při porovnání autorových počátečních laparoskopických výsledků s výsledky klinických pokusů BAK s otevřeným předním retroperitoneálním přístupem jsou výhody jasně prokázány. (Viz tabulka 1.)

Tabulka 1: Porovnání laparoskopické a otevřené předsunuté interbody s BAK interní fixací (Heim, Altimari):

Délka hospitalizace (dny)	Laparoskopické	otevřeno
Délka hospitalizace (dny)
1 úroveň	1, 37	3, 98
2 úrovně	1.5	4, 90
Ztráta krve (cc)
1 úroveň	96	224
2 úrovně	150	407
Trvání operace (minuty)
1 úroveň	159	149
2 úrovně	240	216

Klinicky dramatické snížení hospitalizace sloužilo jako počáteční přínos ke snížení perioperační morbidity zadního přístupu k páteři. Rovněž bylo nalezeno: - významné snížení používání pooperačních narkotických analgetik - významně rychlejší funkční návrat k běžným denním činnostem - úspěšnější rehabilitace u pacientů, kteří vykonávají fyzickou práci

Kromě toho, abychom se vyhnuli fenoménu fúzní choroby, vede vložení meziprostorových klecí do nemocného prostoru na disku také obnovení zúžené výšky disku. To má velmi příznivý účinek zvětšení zúženého neuroforamenu (prostor pro kořen nervu), což uvolňuje určitou míru možné komprese nerv-kořen. Tento účinek byl zkoumán Dr. Chenem a kol., Který zjistil, že existuje přímá korelace obnovení foraminálního objemu se zvýšením výšky zadního disku.

Stručně řečeno, zdá se, že počáteční klinické zkušenosti s minimálně invazivními chirurgickými přístupy k bederní páteři nabízejí měřitelné výhody oproti standardnímu zadnímu páteři, když se aplikují na příslušného pacienta. Tabulka 2 uvádí celkové výhody a nevýhody laparoskopické přední interbody fúze bederní páteře.

Tabulka 2: Laparoskopická přední interbody Fúze bederní páteře

Výhody

• Snížená perioperační morbidita
• Vyhnutí se fúzní nemoci
• Obnovení výšky disku / foraminal vol. Počáteční křivka učení techniky
• Biomechanika a fyziologie kostí upřednostňují přední fúzi
• Segmentální stabilizace nabízená interbody zařízeními

Nevýhody

• Neschopnost přímo dekomprimovat míchu
• Variabilita ve velké anatomii cév
• Počáteční křivka učení techniky

Vývoj torakoskopických přístupů k páteři
Na počátku 90. let se s vývojem laparoskopické všeobecné chirurgie a laparoskopické chirurgie bederní páteře projevil zájem o minimálně invazivní přístup k patologii hrudníku. Chirurgové hrudníku zahájili techniku ​​torakoskopické disekce a vizualizaci hrudní dutiny. To bylo užitečné diagnosticky - zejména pro biopsii. Ukázalo se, že expozice dutiny hrudníku prostřednictvím rozsahu také umožnila vizualizaci páteře.

Standardní otevřené chirurgické přístupy k hrudní páteři obvykle zahrnují torakotomii (tj. Vytvoření velkého otvoru ve hrudní stěně). Nejčastěji se jedná o odstranění žeber. Torakoskopická expozice zabraňuje rozsáhlému porušování hrudní stěny; chirurg pracuje prostřednictvím řady malých vpíchnutí. Specifické nástroje a implantační systémy umožnily chirurgovi páteře odstranit hrudní disky, biopsické obratlové hmoty / nádory, uvolnit skoliotické křivky, prostor disku s kostními štěpy a dokonce instrumentovat páteř pomocí těchto malých řezů (1-2 palcové vpichové řezy).

Během chirurgického zákroku jsou plíce na straně páteře, k níž se má přistupovat pro páteřní proceduru, vypuštěny, takže páteř je přímo viditelná pod tenkou transparentní pleurální vrstvou. Strukturální integrita hrudní stěny vytváří prostor pro torakoskopickou vizualizaci, zatímco v břiše insuflace vytváří prostor pro vizualizaci.

Stejně jako v případě laparoskopické expozice bederní páteře, vyhnutí se formálnímu otevřenému chirurgickému přístupu výrazně snižuje operativní tkáňový traumat. Chirurg však musí zůstat selektivní v rozhodnutí použít minimálně invazivní přístup k bederní nebo hrudní páteři. Prvním klíčovým předpokladem při rozhodování o použití takového přístupu je zajištění toho, aby specificky patologický stav pacienta mohl být vhodným způsobem léčen.

Závěr
To je autorovo přesvědčení, že v blízké budoucnosti se budou objevovat další aplikace minimálně invazivních přístupů k chirurgii páteře s výsledným snížením morbidity. Lze to rozumně očekávat, že bude dále odhaleno ve studiích funkčních výsledků sledujících rehabilitaci pacienta.