Opioidy pro chronickou bolest krku: Pokračujte nebo snižte dávku?
Pokud existuje lékařský problém, který vyvolává silné názory lékařů, regulačních orgánů, pojišťoven, pacientů a veřejnosti, je to použití opioidů pro zvládání bolesti. Ať už jste použili opioid k úlevě od bolesti po operaci páteře nebo k tomu, abyste si prošli dnem s chronickou bolestí zad nebo krku, možná jste byli ovlivněni zmenšujícími se dávkami nebo úplným odstraněním předpisu.
Lékaři i pacienti pociťují bolest a tlak zvýšeného regulačního dohledu nad tím, jak a kdy předepisovat opioidy. Zdroj fotografie: 123RF.com.
Přestože je jen málo aspektů opioidní krize přímočaré, je zřejmé, že lékaři i pacienti pociťují bolest a tlak zvýšeného regulačního dohledu nad tím, jak a kdy tyto léky předepisovat.Pro ilustraci toho, jak lékaři páteře přistupují k opioidům pro zvládání bolesti, oslovila SpineUniverse tři lékaře, kteří cvičí v různých specialitách. Protože se jedná o tak široký problém, použili jsme ukázkový příběh pacienta, abychom tento problém oživili.
Pozadí pacienta
Lisa je 56letá vedoucí kanceláře v právnické firmě. Před třemi lety podstoupila ACDF (přední cervikální discektomii a fúzi) poté, co ji cyklistická nehoda opustila s těžkou nervovou bolestí, která vyzařovala z jejího krku na její pravé prsty. Lisinina operace byla úspěšná, i když její zotavení bylo bolestivé a trvalo téměř rok. Dva roky po dokončení zotavení je denně v bolesti a její chirurg není přesvědčen, že je spojena s její operací. Lisa užívala opioidní léky pro její chronickou bolest, ale její lékař doporučil snížit její dávku, což dělá Lisu obavy z její schopnosti zvládnout její bolest.
Jaké faktory byste zvážili při rozhodování, zda by Lisa měla pokračovat ve své současné dávce opioidních léků?
Dr. Albert: Mým cílem by bylo pomoci Lisě bezpečně odstavit její léky. Existují dva způsoby, jak toho dosáhnout: Prvním způsobem je studená krůta, což je hrozné kvůli reakcím na stažení. Druhý způsob je mnohem humánnější: Pomohl bych jí odstavit organizovaným způsobem.
Dr. Malanga: Chtěl bych, aby ji vyhodnotil psycholog bolesti, aby zhodnotila sekundární problémy, které mohou mít dopad na její bolest, jako je stres a úzkost. Také bych zhodnotil její současný léčebný režim a její riziko závislosti.
Dr. Mehta: Lisa měla úspěšnou operaci páteře a předpokládáme, že neexistují žádná další zjištění, která by naznačovala, že další operace je oprávněná. Proto bych se znovu podíval na případ Lisy, včetně její anamnézy. Například: Existuje nový problém? Pokud má bolest na krku, mají problémy s kloubními klouby? Je její bolest svalnatá v přírodě? V tomto bodě zaručuje další zpracování.
Chtěl bych najít příležitost udělat něco jiného pro její bolest. Možná by mohla mít prospěch z neuropatického agens, jako je gabapentin nebo duloxetin, který je bezpečnější a poskytuje lepší úlevu od bolesti než opioidy. Může také najít úlevu od epidurálních injekcí steroidů.
Pokusili bychom se minimalizovat riziko opioidů pomocí nejnižší možné dávky, která přináší výhody, a průběžně přehodnocovat její potřebu pokračujícího léčení. Nechceme jednoduše doplňovat léky měsíc po měsíci, aniž bychom pochopili, že poskytuje pomoc nebo škodu. Předpokládám, že denně bere slušnou částku, takže bych chtěl minimalizovat její riziko. Užívá tyto léky roky a já bych se staral o to, aby pokračovala ve své dávce, aniž by byla hodnocena rizika / přínosy. Při změně své dávky bych se podíval na to, zda je na jiných lécích, které mohou sedativně působit, což může způsobit vážné komplikace.
Pokud je odstavení nejlepším přístupem pro Lisu, jak by to měla udělat?
Dr. Albert: Doporučil bych ji odstavit organizovaným způsobem. Například bych ji nechal jít ze 6 pilulek na 4 pilulky po dobu 2 týdnů. Pak 3 tablety, pak 2 tablety v následujících týdnech. Pokaždé, když sníží dávku, může to být bolestivé. K úlevě od bolesti by mohla použít jiné léky, ale musí být opatrná. Jiné léky, dokonce i něco jako Tylenol, mohou ovlivnit játra, pokud si vezmou příliš mnoho.
Kdybych měl pocit, že Lisa byla závislá na svých lécích, poslal bych ji k odborníkovi na léčbu bolesti, aby jí pomohl bezpečně odstavit.
Dr. Malanga: Pokud se rozhodneme ji odstavit od svých léků, pomohl bych jí pochopit, že existují nějaké nemedikační léčby bolesti, které pomohou učinit přechod z opioidů bezpečnějším a snadnějším. Pokud má o tomto procesu strach, poskytl bych jí informace o tom, proč je odstavení v jejím nejlepším zájmu, a ujistil jsem ji, že z hlediska zvládání své bolesti nepřechází od něčeho k ničemu.
Vychovávala bych Lisu o negativních dlouhodobých účincích léků na opioidní bolesti a připravila jsem ji na komplexní program bolesti, který jí pomůže správně odstavit.
Snížení opioidní medikace je obecně přímé. Obvykle bychom snížili 25% její dávky týdně, takže by měla být za 4 týdny úplně mimo své léky. Tento pokles o 25% za týden je bezpečný a je nepravděpodobné, že by prodělala jakékoli abstinenční příznaky. Během této doby bych jí dal vědět, že použijeme jiné metody, které jí pomohou, pokud se její bolest začne zvyšovat. Pokud se Lisa velmi obává snížení její dávky, můžeme udělat pomalejší odstavení - tak nízké, jako je snížení dávky o 10% za týden.
Dr. Mehta: Obvykle snižujeme dávku o 20% za týden. Někteří lidé považují za obtížné a zažívají abstinenční účinky, takže možná bude muset jít pomaleji. Ostatní lidé mohou být schopni odstavit rychleji. Lisa a já budeme v kontaktu během odstavovacího procesu, takže chápu, jak toleruje snížení dávky.
Existují programy, které mohou pomoci minimalizovat úzkost, pocení a další příznaky abstinence. Jedním příkladem je program detox Suboxone®. Suboxone je opioid, ale je to bezpečnější, dlouhodobě působící opioid, který může pomoci pacientům, jako je Lisa, projít obtížným přechodem z tohoto léku.
Je důležité vědět, že ne všechny opioidy nesou zvýšená bezpečnostní rizika - některé z nich jsou bezpečnější a může být užitečné zvážit, jak pomoci Lisě bezpečně odstavit. Mezi tyto opioidy s nižším rizikem patří tramadol a buprenorfin. Tyto „atypické“ opioidy snižují riziko zneužívání a závislosti. Také léky, jako je tapentadol, mohou poskytovat lepší úlevu od bolesti, protože přidaly neuropatické léky proti bolesti, takže nám to může pomoci snížit celkovou dávku Lisy potřebnou k dosažení smysluplného úlevu od bolesti.
Jaká rizika bere Lisa užíváním opioidních léků po delší dobu?
Dr. Albert: Lisa riskuje, že se z dlouhodobého užívání opioidů vyvinou 2 komplikace: Prvním je návyk nebo závislost na opioidech, kde bude těžké se dostat pryč.
Druhým je syndrom bolesti zvaný přecitlivělost na opioidy. Opioidy mohou změnit způsob vnímání bolesti. Jejich dlouhodobé užívání vás může učinit citlivějším na bolest.
Dr. Malanga: Každý, kdo užívá opioidy déle než 3 měsíce, používá opioidy chronicky. Krátkodobá rizika jsou zácpa a sedace. Studie dlouhodobého užívání ukazují kognitivní účinky (ovlivňující mozkové buňky) a hormonální účinky (ovlivňující plodnost). Zjevná obava, že lidé budou závislí na svých lécích, potenciálně povede k závislosti.
Dr. Mehta: Nyní víme, že dlouhodobé užívání opioidů nemá pro pacienta trvalý přínos. Je tu šance, že si Lisa může vyvinout toleranci ke své dávce, a může se divit, proč zvýšení její dávky není dalším krokem. Důvodem je, že nemusí dostat úlevu od bolesti při vyšší dávce, nebo zažije pouze dočasnou úlevu. Ve skutečnosti může mít po dlouhodobém užívání opioidů zvýšenou citlivost na bolest - nazývá se to hyperalgesií vyvolanou opioidy.
Lisa může na emocích opioidů rozvinout emoční změny - u milovaných může být podrážděná a krátká. Může být závislá na lécích.
Existují také vnější problémy udržování opioidů doma. Co se stane v Lisině domácnosti, když má ve své koupelnové skříňce léky na opioidy? Zvažte rizika, když lidé navštěvují, a pokud jsou v domácnosti děti nebo dospívající. S tímto lékem je spojeno nebezpečí. Vyhnout se tomu je lepším řešením.
Zobrazit zdrojeHolzman DC. Opioidní krize pokračuje u tlakových lékařů, ale pacienti nesou bolest. Pain Medicine News . http://www.painmedicinenews.com/Policy-and-Management/Article/11-17/Opioid-Crisis-Continues-to-Pressure- Physician-But-Patients-Bear-the-Pain/45054/ses=ogst? enl = true. Publikováno 7. listopadu 2017. Přístup k 5. prosince 2017.
