Výměna míchy: vývoj umělých disků

Stárnutí vede ke zhoršení biologické a mechanické integrity meziobratlových plotének. Disková degenerace může přímo vyvolat bolest nebo narušit funkční páteřní jednotku takovým způsobem, že vyvolá řadu bolestivých entit. Ať už prostřednictvím přímých nebo nepřímých cest, je meziobratlová ploténka degenerace hlavní příčinou bolesti a postižení u dospělých (1). Přibližně 80% Američanů zažívá během svého života alespoň jednu epizodu významné bolesti zad a pro mnoho jednotlivců se poruchy páteře stávají celoživotní chorobou. Morbidita spojená s degenerací kotouče a její spektrum souvisejících poruch páteře je odpovědné za významné ekonomické a sociální náklady. Odhaduje se, že léčba této entity nemoci ve Spojených státech každoročně překročí náklady na zdravotní péči 60 miliard dolarů (2). Nepřímé ekonomické ztráty spojené se ztracenými mzdami a sníženou produktivitou jsou ohromující.

Degenerace disku
Změny disku související s věkem se objevují brzy a jsou progresivní. Téměř všichni jedinci zažívají snížený obsah jaderné vody a zvýšený obsah kolagenu do 4. dekády. Toto vysychání a fibróza disku rozostřují hranice jader / prstenců (3). Tyto změny ve stárnutí umožňují opakované drobné rotační trauma k vytváření obvodových trhlin mezi prstencovými vrstvami. Tyto defekty, obvykle v zadní nebo posterolaterální části prstence, se mohou zvětšovat a kombinovat tak, aby tvořily jednu nebo více radiálních trhlin, kterými může jaderný materiál herniovat (4). Bolest a dysfunkce způsobená kompresí nervových struktur herniovanými fragmenty disku jsou široce uznávané jevy. Je však třeba poznamenat, že prstencová zranění mohou být zodpovědná za axiální bolest s nebo bez přítomnosti herniace upřímného disku (5, 6).

Postup degenerativního procesu mění intradiskální tlaky a způsobuje relativní posun axiálního zatížení do periferních oblastí koncových desek a faset. Zdá se, že tento přenos biomechanických zátěží je spojen s vývojem fasetové a ligamentové hypertrofie (7, 8). Existuje přímá souvislost mezi degenerací kotouče a tvorbou osteofytů (9). Zejména zhoršení meziobratlové ploténky vede ke zvýšené trakci na přichycení nejvzdálenějších prstencových vláken, čímž se predisponuje růst laterálně umístěných osteofytů (10). Disková degenerace také vede k významnému posunu okamžité osy otáčení funkční míchy (11). Přesné dlouhodobé následky takové poruchy spinální biomechaniky nejsou známy, ale předpokládá se, že tato změna podporuje abnormální zatížení sousedních segmentů a změnu rovnováhy páteře.

Terapeutické možnosti
Neoperativní terapeutické možnosti pro jednotlivce s bolestí krku a zad zahrnují odpočinek, teplo, analgetika, fyzikální terapii a manipulaci. Tyto léčby selhávají u významného počtu pacientů. Současné možnosti chirurgického managementu pro onemocnění páteře zahrnují dekompresivní chirurgii, dekompresi s fúzí a artrodézu samotnou.

Ve Spojených státech se každoročně provádí více než 200 000 Discectomies (12). Přestože je discektomie mimořádně účinná při okamžitém zmírnění významné radikální bolesti, celková úspěšnost těchto postupů se pohybuje od 48% do 89% (13, 14, 15). Obecně platí, že návrat bolesti se zvyšuje s délkou chirurgického zákroku. Deset let po bederní discektomii 50–60% pacientů zažije významnou bolest zad a 20–30% trpí opakující se ischiasou (16). Obecně jsou důvody těchto méně než optimálních výsledků pravděpodobně spojeny s pokračujícími degenerativními procesy, opakujícím se prasknutím disku, nestabilitou a spinální stenózou (17, 18).

Existuje několik konkrétních důvodů selhání chirurgické discektomie. Skutečná herniace disku u některých pacientů nemusí být hlavním zdrojem bolesti. Řada relapsů je způsobena kolapsem místa na disku. Ačkoli je výška disku u předoperačního pacienta s herniovaným jádrovým pulposem často snížena, jedná se o mimořádně častý výskyt po chirurgické discektomii (14). Úzký prostor na disku je velmi důležitý z hlediska zmenšení velikosti neurální foraminy a změny zatížení a funkce fazet. Zúžení místa na disku zvyšuje intraartikulární tlak a bylo prokázáno, že abnormální zátěžové vzorce způsobují biochemické změny v intraartikulární chrupavce jak na úrovni postiženého disku, tak na sousední úrovni (19, 20). Celý proces predisponuje k rozvoji hypertrofických změn kloubních procesů (21). Úzké místo na disku také umožňuje rozložení a přední posunutí nadřazené fazety. Toto posunutí nadřazené fazety nabývá na významu, když naráží na opouštějící nervový kořen, který prochází již ohroženým foramenem (4). Destabilizace funkční míšní jednotky je dalším potenciálním zdrojem pokračující bolesti. Částečná excize disku je spojena s významným zvýšením flexe, rotace, bočního ohybu a prodloužení napříč postiženým segmentem. Jak se množství jaderného materiálu, které je odstraňováno, zvyšuje, tuhost napříč úrovní se odpovídajícím způsobem snižuje (22). Ve studiích s kadaverty bylo také prokázáno, že excize disku vede k nestabilitě na úrovni nad poškozeným segmentem. Tato situace byla dokumentována, že se vyskytuje také klinicky (23, 24, 25).

Artrodéza s dekompresí nebo bez ní je dalším prostředkem chirurgického léčení symptomatické spondylózy ve všech oblastech pohyblivé páteře. Fúze má schopnost eliminovat nestabilitu segmentu, udržovat normální výšku prostoru na disku, zachovávat sagitální rovnováhu a zastavit další degeneraci na provozované úrovni. Discectomie s fúzí je hlavní chirurgickou léčbou symptomatické cervikální spondylózy po více než 40 let (26, 27, 28). Podle zprávy z roku 1986 bylo ve Spojených státech ročně provedeno více než 70 000 lumbálních fúzí (29). Vzhledem k explozivnímu vývoji technologie instrumentace a interbody zařízení je současný počet pacientů léčených bederní fúzí ještě vyšší. Hlavním důvodem pro páteřní artrodézu je to, že bolest lze zmírnit vyloučením pohybu napříč destabilizovaným nebo degenerovaným segmentem (30). Dobré až vynikající výsledky byly hlášeny u 52–100% předních bederní interbody fúzí a 50-95% zadní bederní interbody fúzí (31, 32, 33, 34, 35).

Spinální fúze však není benigním postupem. U mnoha pacientů se opakující se příznaky vyvíjejí roky po původní proceduře. Fúze narušuje biomechaniku sousedních úrovní. Hypertrofická fazetová artropatie, spinální stenóza, degenerace disku a tvorba osteofytů byly hlášeny na úrovni sousedící s fúzí a tyto patologické procesy jsou odpovědné za bolest u mnoha pacientů (17, 18, 36, 37, 38, 39, 40, 41). Dlouhodobé výsledky lumbálních fúzí byly popsány Lehmanem et al. Tito vyšetřovatelé popsali řadu pacientů, kteří byli léčeni neinstrumentovanými fúzemi a sledovali je po dobu 21–33 let. Zhruba polovina pacientů měla bederní bolest vyžadující léky při posledním sledování a přibližně 15% bylo léčeno dalším chirurgickým zákrokem během sledovaného období (38). Konečně existuje řada dalších nevýhod fúze jako léčba bolesti páteře, včetně ztráty míchy, kolapsu štěpu, což má za následek změny sagitální rovnováhy, bolesti v místě sklizně autoštěpu a možnost změny svalové synergie.

Umělý disk
Sir John Charnley revolucionizoval moderní ortopedii vývojem totální náhrady kyčle (42). Dnes jsou kyčelní a kolenní artroplastie dva z nejlépe hodnocených chirurgických zákroků, pokud jde o spokojenost pacienta. Je možné, že vývoj umělého disku může podobným způsobem ovlivnit léčbu degenerativního onemocnění disku. Přestože výzvy spojené s vývojem protetického disku jsou velké, potenciál ke zlepšení životů mnoha jedinců trpících příznaky spinální spondylózy je obrovský.

Myšlenka náhrady páteře není nová. Jeden z prvních pokusů o provedení diskové artroplastiky provedl Nachemson před 40 lety (43). Fernstrom se pokusil rekonstruovat meziobratlové disky implantováním kuliček z nerezové oceli do prostoru disku (44). 1966 publikoval zprávu o 191 implantovaných protézách u 125 pacientů. K poklesu došlo u 88% pacientů během 4 až 7letého období sledování. Po tomto průkopnickém úsilí následovalo více než deset let výzkumu degenerativních procesů páteře, biomechaniky páteře a biomateriálů, než došlo k obnovení vážného úsilí o vytvoření protetického disku.

Výzvy v designu a implantaci
Při navrhování a implantaci účinné diskové protézy je třeba vzít v úvahu řadu faktorů. Zařízení musí udržovat správné meziobratlové vzdálenosti, umožňovat pohyb a poskytovat stabilitu. Přírodní disky také působí jako tlumiče nárazů a to může být důležitá kvalita, kterou lze začlenit do konstrukce protetických disků, zejména pokud se uvažuje o víceúrovňové rekonstrukci beder. Umělý disk nesmí přesouvat významné axiální zatížení na fasety. Umístění umělého disku musí být provedeno tak, aby nedošlo ke zničení důležitých míšních prvků, jako jsou fazety a vazy. Význam těchto struktur nelze zdůraznit. Fazety nejen přispívají sílou a stabilitou k páteři, ale mohou být zdrojem bolesti. To může být zvláště důležité pro stanovení před artroplastikou disku, protože se v současné době věří, že nahrazení disku bude pravděpodobně neúčinné jako léčba bolesti faset. Nadměrná vazivost laxnost může nepříznivě ovlivnit výsledek diskové protézy tím, že má predispozici k migraci implantátu nebo nestabilitě páteře.

Umělý disk musí vykazovat obrovskou vytrvalost. Průměrný věk pacienta, který potřebuje náhradu bederního disku, se odhaduje na 35 let. To znamená, že aby nedošlo k revizní operaci, musí protéza trvat 50 let. Odhaduje se, že jednotlivec podnikne 2 miliony kroků ročně a provede 125 000 významných ohybů; proto by během 50leté životnosti umělého disku existovalo více než 106 milionů cyklů. Tento odhad diskontuje jemný pohyb kotouče, ke kterému může dojít při 6 milionech dechů ročně (45). Při výběru materiálů, s nimiž se má sestrojit protéza meziobratlové ploténky, musí být kromě vytrvalosti zváženo i několik faktorů. Materiály musí být biokompatibilní a nevykazují korozi. Nesmí vyvolat žádnou významnou zánětlivou odpověď. Únavová únava musí být vysoká a zbytky opotřebení minimální. Nakonec by bylo ideální, kdyby implantát zobrazoval „přátelský“.

Všechny v současnosti navržené protézy meziobratlové ploténky jsou obsaženy v prostoru disku; proto je třeba počítat s odchylkami ve velikosti, úrovni a výšce pacienta. Před umístěním protézy může být zapotřebí instrumentace k obnovení výšky zborceného prostoru na disku.

Protéza meziobratlové ploténky by ideálně kopírovala normální rozsah pohybu ve všech rovinách. Současně musí omezovat pohyb. Disková protéza musí reprodukovat fyziologickou ztuhlost ve všech pohybových rovinách plus axiální kompresi. Kromě toho musí přesně přenášet fyziologický stres. Například, pokud je globální tuhost zařízení fyziologická, ale na rozhraní kost-implantát je přítomna významná nefyziologická neshoda, může dojít k resorpci kosti, abnormálnímu ukládání kosti, endplate nebo selhání implantátu.

Disková protéza musí mít okamžitou a dlouhodobou fixaci na kosti. Okamžitá fixace může být provedena pomocí šroubů, svorek nebo „zubů“, které jsou nedílnou součástí implantátu. I když tyto techniky mohou nabídnout dlouhodobou stabilitu, další možnosti zahrnují porézní nebo makrotexturní povrchy, které umožňují růst kosti. Bez ohledu na to, jak je fixace dosažena, musí existovat také možnost revize.

Nakonec musí být implantát navržen a konstruován tak, aby selhání kterékoli jednotlivé komponenty nemělo za následek katastrofickou událost. Dále musí být chráněny nervové, vaskulární a páteřní struktury a v případě nehody nebo neočekávaného zatížení musí být zachována stabilita páteře.

Současná protetická zařízení
Protetické disky byly konstruovány na základě využití jedné z následujících primárních vlastností: hydraulických, elastických, mechanických a kompozitních.

PDN Prothetic Disc Nucleus
Výměny disků s hydrogelovým diskem mají především hydraulické vlastnosti. Hydrogelové protézy se používají k nahrazení jádra při zachování fibrózy prstenců. Jednou potenciální výhodou je, že taková protéza může mít schopnost perkutánního umístění. Implantát PDN je náhrada jádra, která sestává z hydrogelového jádra omezeného v tkané polyethylenové bundě (Raymedica, Inc., Bloomington, MN) (obrázek 1) (46, 47)

PDN Prothetic Disc Nucleus

Peletové hydrogelové jádro je stlačeno a dehydratováno, aby se minimalizovala jeho velikost před umístěním. Po implantaci hydrogel okamžitě začne absorbovat tekutinu a expandovat. Pevně ​​tkaný polyetylén s ultravysokou molekulovou hmotností (UHMWPE) umožňuje tekutině procházet hydrogelem. Tento pružný, ale neelastický plášť umožňuje hydrogelovému jádru deformovat se a reformovat v reakci na změny v tlakových silách, avšak při hydrataci omezuje horizontální a vertikální expanzi. Ačkoli k většině hydratací dochází během prvních 24 hodin po implantaci, trvá přibližně 4 až 5 dní, než hydrogel dosáhne maximální expanze. Umístění dvou implantátů PDN do prostoru na disku poskytuje výtah, který je nezbytný pro obnovení a udržení výšky místa na disku. Toto zařízení bylo důkladně posouzeno mechanickým a in vitro testováním a výsledky byly dobré (46, 47). Schönmayr a kol. hlášeno u 10 pacientů léčených PDN s následným sledováním minimálně 2 roky (47). Významné zlepšení bylo zaznamenáno v skóre Prolo i Oswestry a segmentový pohyb byl zachován. Celkově bylo 8 pacientů považováno za vynikající. Migrace implantátu byla zaznamenána u 3 pacientů, ale pouze 1 vyžadoval reoperaci. Jeden pacient, profesionální golfista, reagoval příznivě po dobu 4 měsíců, dokud se jeho bolest nevrátila. Výrazně se projevil degenerace jeho fazet a jeho bolest byla zmírněna injekcemi fazet. Prošel fúzním řízením a od té doby se mu povedlo dobře. Zařízení byla primárně vložena zadní cestou. Bertagnoli nedávno uvedl umístění PDN anterolaterální transpsoatickou cestou (48). PDN prochází klinickým hodnocením v Evropě, Jižní Africe a Spojených státech.

Disk Acroflex
Dvě protetické kotoučové protézy jsou protéza Acroflex navržená společností Steffee a termoplastický kompozit Lee (49, 50). První disk Acroflex sestával z polyolefinového kaučukového jádra na bázi hexenu vulkanizovaného do dvou titanových koncových destiček. Koncové desky měly 7 mm sloupky pro okamžitou fixaci a byly potaženy slinutými 250 mikronovými titanovými kuličkami na každém povrchu, aby poskytovaly zvětšenou povrchovou plochu pro růst kosti a přilnavost gumy. Disk byl vyroben v několika velikostech a před implantací byl podroben rozsáhlému testování únavy. Pouze 6 pacientů bylo implantováno před zastavením klinického hodnocení kvůli zprávě, že 2-merkaptobenzothiazol, chemická látka použitá ve vulkanizačním procesu pryžového jádra, byl u potkanů ​​pravděpodobně karcinogenní (51). Šest pacientů bylo hodnoceno minimálně po 3 letech, kdy byly výsledky hodnoceny následovně: 2 vynikající, 1 dobrý, 1 spravedlivý a 2 špatní (49). Jedna z protéz u pacienta se špatným výsledkem vyvolala v místě vulkanizace slzu v gumě. Druhá generace Acroflex-100 sestává z silikonového elastomerového jádra HP-100 připojeného ke dvěma titanovým koncovým destičkám (DePuy Acromed, Raynham, MA) (obrázek 2).

Disk Acroflex

V roce 1993 schválila FDA 13 dalších pacientů k implantaci (52). Výsledky této studie dosud nebyly zveřejněny.

Lee a kol. zveřejnili zprávu o vývoji dvou různých diskových protéz vytvořených způsobem simulujícím anizotropní vlastnosti normálního meziobratlového disku (50). Nevím o žádných publikacích popisujících implantaci těchto zařízení u lidí.

Kloubové disky
Pro bederní páteř bylo vyvinuto několik kloubových otočných nebo kuličkových protéz. Hedman a Kostuik vyvinuli sadu otočných desek ze slitiny kobalt-chrom-molybden s vloženou pružinou (53). Tato zařízení byla testována na ovcích. 3 a 6 měsíců po implantaci nebyla zaznamenána žádná zánětlivá reakce a žádná z protéz nemigrovala. Dva ze tří šestiměsíčních implantátů měly výrazný kostní růst. Není jasné, zda byl pohyb zachován napříč obsluhovanými segmenty (45). Nevím o žádných publikacích popisujících implantaci těchto zařízení u lidí.

Thierry Marnay z Francie vyvinul kloubní diskovou protézu s polyethylenovým jádrem (Aesculap AG & Co. KG., Tuttlingen, Německo). Kovové čelní desky mají dvě svislá křídla a povrchy, které přicházejí do styku s čelními deskami, jsou stříkány plazmou titanem. Dobré až vynikající výsledky byly hlášeny u většiny pacientů, kteří dostávali tento implantát (54).

Link SB Charité Disc
Nejčastěji implantovaným diskem je disk Link SB Charité (Waldemar Link GmbH & Co, Hamburk, Německo). V současné době je celosvětově implantováno více než 2000 těchto bederních meziobratlových protéz (55). Charité III se skládá z bikonvexního ultrafialového polyethylenu (UHMWPE). Kolem spaceru je rentgenový prstenec pro rentgenovou lokalizaci. Rozpěrky jsou dostupné v různých velikostech. Toto jádro spacer rozhraní se dvěma samostatnými endplates. Čelní desky jsou vyrobeny z lité slitiny kobalt-chrom-molybden, každá se třemi ventrálními a hřbetními zuby. Koncové desky jsou potaženy titanem a hydroxyapatitem, aby se podpořilo vázání kostí (obrázek 3).

Umělý disk CHARITÉ (DePuy Spine, Inc.)
S laskavým svolením společnosti DePuy Spine, Inc.

Food and Drug Administration (FDA) schválila umělý disk CHARITÉ (DePuy Spine, Inc., Raynham, MA) pro použití při léčbě bolesti spojené s degenerativní chorobou disku. Zařízení bylo schváleno pro použití na jedné úrovni v bederní páteři (od L4-S1) pro pacienty, kteří po nejméně šesti měsících nechirurgické léčby neměli úlevu od bolesti zad.

Přestože existují velké obavy, pokud jde o opotřebení úlomků kyčelních protéz, u nichž se UHMWPE spojuje s kovem, u Charité III (55) se to nezdá. Tato protéza byla implantována u více než tisíc evropských pacientů s relativně dobrými výsledky. V roce 1994 Griffith et al. výsledky hlásili u 93 pacientů s jednoročním sledováním (56). Byla zaznamenána významná zlepšení bolesti, vzdálenosti chůze a mobility. 6, 5% pacientů zažilo selhání zařízení, dislokaci nebo migraci. Vyskytly se 3 kruhové deformace a 3 pacienti vyžadovali reoperaci. Lemaire a kol. popsali výsledky implantace disku SB Charité III u 105 pacientů s průměrnou dobou sledování 51 měsíců (57). Žádný z implantátů nebyl přemístěn, ale 3 se usadily. Selhání byla pociťována jako sekundární k bolesti fazet. David popsal kohortu 85 pacientů přezkoumaných po minimálně 5 letech po implantaci protézy Charité (58). 97% pacientů bylo k dispozici pro další sledování. 68% mělo dobré nebo lepší výsledky. 14 pacientů uvedlo výsledek jako špatný. Jedenáct z těchto pacientů podstoupilo sekundární artrodézu na úrovni protéz. Navzdory obavám mnoha jiných vyšetřovatelů je zajímavé poznamenat, že David léčil 20 pacientů spondylolistézou nebo retrolistézou s výsledkem shodným s výsledkem celé skupiny. Klinické studie využívající protézu Charité III probíhají v Evropě, Spojených státech, Argentině, Číně, Koreji a Austrálii.

The Bristol Disc
Existuje několik zpráv o výsledcích protézy cervikálního disku, která byla původně vyvinuta v anglickém Bristolu. Toto zařízení bylo navrženo společností Cummins (59). Původní design byl upraven. Druhá generace disku Cummins je kulové a zásuvkové zařízení vyrobené z nerezové oceli. Upevňuje se k tělu obratlů šrouby. Cummins a kol. popsali 20 pacientů, kteří byli sledováni v průměru 2, 4 roku. Pacienti s radikulopatií se zlepšili a pacienti s myelopatií se zlepšili nebo byli stabilizováni. Z této skupiny pouze 3 zažili pokračující axiální bolest. Rozbily se dva šrouby a došlo k dvěma částečným výsuvům šroubů. Ty nevyžadovaly odstranění implantátu. Jeden kloub byl odstraněn, protože byl „volný“. Selhání bylo způsobeno výrobní chybou. V době odstranění byl kloub pevně zapuštěn do kosti a před ním byl zakryt hladkou jizvou. Podrobné zkoumání odhalilo, že fitování koule a patice bylo asymetrické. Je důležité si uvědomit, že okolní tkáně neobsahovaly žádné významné opotřebení. Pohyb kloubů byl zachován u všech kromě 2 pacientů (obrázek 4).

"The Bristol Disc; a. Laterální cervikální rentgenový snímek v prodloužení; b. Laterální cervikální rentgenový snímek v flexi"

Oba tito pacienti měli implantáty na úrovni C6-7, které byly tak velké, že fasety byly úplně odděleny. Tento nesoulad velikosti byl považován za důvod, proč nebyl pohyb zachován. K poklesu nedošlo. Tato disková protéza je v současné době hodnocena v dalších klinických studiích v Evropě a Austrálii.

Protéza Bryan Cervical Disc
Systém Bryan Cervical Disc System (Spinal Dynamics Corporation, Seattle) je navržen na základě proprietárního elastického jádra s nízkým třením a otěru. Toto jádro je umístěno mezi anatomicky tvarovanými titanovými destičkami (skořepinami), které jsou upevněny na čelních koncích obratlovců (obrázek 5), a spojuje je s nimi.

"Protéza Bryan Cervical Disc"

Nádrže jsou pokryty hrubým porézním povlakem. Flexibilní membrána, která obklopuje kloub, tvoří utěsněný prostor obsahující lubrikant, aby se snížilo tření a zabránilo migraci veškerých zbytků, které mohou být vytvořeny. Slouží také k zabránění vniknutí pojivové tkáně. Implantát umožňuje normální rozsah pohybu v ohybu / prodloužení, boční ohyb, axiální rotaci a posun. Implantát je vyráběn v pěti velikostech v rozmezí od 14 mm do 18 mm v průměru. Počáteční klinické zkušenosti s protézou krčního disku Bryan Total Cervical Disc byly slibné (Jan Goffin, osobní komunikace, březen 2000). 52 zařízení bylo implantováno u 51 pacientů 8 chirurgy v 6 centrech v Belgii, Francii, Švédsku, Německu a Itálii. Nebyly zjištěny žádné závažné operativní ani pooperační komplikace. Dvacet šest pacientů bylo sledováno po dobu 6 měsíců a úplná klinická a radiografická data jsou k dispozici u 23 pacientů. 92% pacientů bylo při posledním sledování klasifikováno jako vynikající nebo dobré výsledky. Pohyb flexe / extenze byl zachován u všech pacientů a nedošlo k významnému poklesu ani migraci zařízení.

Závěr
Výměna míchy je nejen možná, ale je vzrušující oblastí klinického zkoumání, které má potenciál revoluci v léčbě degenerace páteře. Vývoj protetického disku představuje obrovské výzvy, ale výsledky z počátečního úsilí byly slibné. Budoucnost tohoto oboru a našich pacientů je jasná.

Zobrazit zdroje

Reference

1. Rothman RH, Simeone FA, Bernini PM. Bederní disková choroba. In: Rothman RH, Simeone FA, eds. Páteř. 2. ed. Philadelphia: WB Saunders, 1982: 508-645.
2. Weinstein JN, ed. Klinická účinnost a výsledek v diagnostice a léčbě bolesti zad. New York: Raven Press, 1992.
3. Pearce RH, Grimmer BJ, Adams ME. Degenerace a chemické složení lidského bederní meziobratlové ploténky. J Orthop Res 1987; 5: 198-205.
4. Kirkaldy-Willis WH, Wedge JH, Yong-Hing K, Reilly J. Patologie a patogeneze spondylózy a stenózy. Spine 1978; 3: 319-328.
5. Crock HV. Interní disrupce: výzva k výhřezu disku po 50 letech. Spine 1986; 11: 650-653.
6. Kääpä E, Holm S, Han X, Takala T, Kovanen V, Vanharanta H. Collagens v poraněném meziobratlovém disku prasat. J Orthop Res 1994; 12: 93-102.
7. Weinstein PR. Anatomie bederní páteře. In: Hardy RW, ed. Bederní disk. New York: Raven Press, 1982: 5-15.
8. Keller TS, Hansson TH, Abram AC, Spengler DM, Panjabi MM. Regionální variace v kompresních vlastnostech bederní obratlové trabekuly. Účinky degenerace disku. Spine 1989; 14: 1012-1019.
9. Vernon-Roberts B, Pirie CJ. Degenerativní změny meziobratlových plotének bederní páteře a jejich následků. Rheumatol Rehab 1977; 16: 13-21.
10. Macnab I. Trakční ostroha: indikátor segmentové nestability. J Bone Joint Surg 1971; 53A: 663-670.
11. Pennal GF, Conn GS, McDonald G, Dale G, Garside H. Pohybové studie bederní páteře: předběžná zpráva. J Bone Joint Surg 1972; 54B: 442-452.
12. LaRocca H. Selhala bederní chirurgie: zásady řízení. In: Weinstein JN, Wiesel SW, eds. Bederní páteř. Philadelphia: WB Saunders, 1990: 872-881.
13. Crawshaw C, Frazer AM, Merriam WF, Mulholland RC, Webb JK. Porovnání chirurgie a chemonukleolýzy v léčbě ischias: propsektivní randomizovaná studie. Spine 1984; 9: 195-198.
14. Hanley EN, Shapiro DE. Vývoj bolesti dolní části zad po excizi bederního disku. J Bone Joint Surg 1989; 71A: 719-721.
15. Nordby EJ. Porovnání discektomie a chemonukleolýzy. Clin Orthop 1985; 200: 279-283.
16. Hutter CG. Spinální stenóza a fúze zadního bederního interbody. Clin Orthop 1985; 193: 103-114.
17. Hsu KY, Zucherman J, White A, Reynolds J, Goldwaite N. Zhoršení pohybových segmentů sousedících s fúzemi bederní páteře. Transactions of North American Spine Society, 1988.
18. Vaughan PA, Malcolm BW, Maistrelli GL. Výsledky excize disku L4-L5 samostatně proti excizi a fúzi disku. Spine 1988; 13: 690-695.
19. Dunlop RB, Adams MA, Hutton WC. Zúžení místa na disku a klouby bederních fazet. J Bone Joint Surg 1984; 66B: 706-710.
20. Gotfried Y, Bradford DS, Oegema TR Jr. Změny kloubních ploch po zúžení místa na disku vyvolaném chemonukleolýzou. Spine 1986; 11: 944-950.
21. Schneck CD. Anatomie bederní spondylózy. Clin Orthop 1985; 193: 20-37.
22. Goel VK, Goyal S, Clark C, Nishiyama K, Nye T. Kinematika celé bederní páteře: účinek discectomy. Spine 1985; 10: 543-554.
23. Goel VK, Nishiyama K, Weinstein JN, Liu YK. Mechanické vlastnosti segmentů bederní páteře v důsledku částečného vyjmutí disku. Spine 1986; 11: 1008-1012.
24. Tibrewal SB, Pearcy MJ, Portek I, Spivey J. Perspektivní studie lumbálních pohybů páteře před a po discektomii pomocí biplanární rentgenové analýzy: korelace klinických a radiografických nálezů. Spine 1985; 10: 455-460.
25. Stokes IAF, Wilder DG, Frymoyer JW, papež MH. Hodnocení pacientů s bolestí dolních částí zad pomocí biplanárního radiografického měření meziobratlového pohybu. Spine 1981; 6: 233-240.
26. Cloward RB. Přední přístup k odstranění prasklých cervikálních disků. J Neurosurg 1958; 15: 602-617.
27. Cloward RB. Léčba akutních zlomenin a zlomenin - dislokací krční páteře vertebrální fúzí těla. J Neurosurg 1961; 18: 201? 209.
28. Smith GW, Robinson RA. Léčba některých poruch krční páteře předním odstraněním meziobratlové ploténky a interbody fúzí. J Bone Joint Surg 1958; 40A: 607-624.
29. Rutkow IM. Ortopedické operace ve Spojených státech, 1979 až 1983. J Bone Joint Surg 1986; 68A: 716-719.
30. Bílé AA, Panjabi MM. Klinická biomechanika páteře. 2. ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1990.
31. Watkins RG. Výsledky fúze předního interbody. In: White AH, Rothman RH, Ray CD, eds. Bederní operace páteře: techniky a komplikace. Louis: CV Mosby, 1987: 408-432.
32. Zucherman JF, Selby D, DeLong WB. Neúspěšná fúze zadní bederní interbody. In: White AH, Rothman RH, Ray CD, eds. Bederní operace páteře: techniky a komplikace. Louis: CV Mosby, 1987: 296-305.
33. Yuan HA, Garfin SR, Dickman CA, Mardjetko SM. Historická kohortová studie fixace šroubů pediklu v fúzích hrudní, bederní a sakrální páteře. Spine 1994; 19 (Suppl 20): 2279S-2296S.
34. Ray CD. Závitové titanové klece pro fusiony řeziva. Spine 1997; 22: 667-680.
35. Kuslich SD, Ulstrom CL, Griffith SL, Ahern JW, Dowdle JD. Bagby a Kuslich metoda lumbální interbody fusion. Historie, techniky a dvouleté následné výsledky prospektivní multicentrické studie Spojených států. Spine 1998; 23: 1267-1279.
36. Lee CK. Zrychlená degenerace segmentu sousedícího s bederní fúzí. Spine 1988; 13: 375-377.
37. Frymoyer JW, Hanley EN Jr, Howe J, Kuhlmann D, Matteri RE. Srovnání radiografických nálezů u pacientů s fúzí a nefúzí 10 a více let po operaci bederního disku. Spine 1979; 4: 435-440.
38. Lehman TR, Spratt KF, Tozzi JE, et al. Dlouhodobé sledování pacientů s dolní bederní fúzí. Spine 1987; 12: 97-104.
39. Anderson CE. Spondyloschisis po fúzi páteře. J Bone Joint Surg 1956; 38A: 1142-1146.
40. Harris RI, Wiley JJ. Získaná spondylolýza jako pokračování fúze páteře. J Bone Joint Surg 1963; 45A: 1159-1170.
41. Leong JCY, Chun SY, Grange WJ, Fang D. Dlouhodobé výsledky prolapsu bederní meziobratlové ploténky. Spine 1983; 8: 793-799.
42. Charnley J. Celková náhrada kyčle. JAMA 1974; 230: 1025-1028.
43. Nachemson AL. Výzva pro umělý disk. In: Weinstein JN, ed. Klinická účinnost a výsledek v diagnostice a léčbě bolesti zad. New York: Raven Press, 1992.
44. Fernstrom U. Artroplastika s interkorporální endoprotézou v herniovaném disku a v bolestivém disku. Acta Chir Scand (Suppl) 1966; 357: 154-159.
45. Kostuik JP. Výměna meziobratlové ploténky. In: Bridwell KH, DeWald RL, eds. Učebnice spinální chirurgie. 2. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997: 2257-2266.
46. Ray CD, Schönmayr R, Kavanagh SA, Assell R. Implantáty jádra protetických disků. Riv Neuroradiol 1999; 12 (Suppl 1): 157-162.
47. Schönmayr R, Busch C, Lotz C, Lotz-Metz G. Implantáty jádra protetických disků: studie proveditelnosti Wiesbadenu. 2 roky sledování u deseti pacientů. Riv Neuroradiol 1999; 12 (Suppl 1): 163-170.
48. Bertagnoli R. Přední mini-otevřený přístup pro protézu jádra: nová aplikační technika pro PDN. Prezentováno na 13. výročním zasedání Mezinárodní společnosti pro intradiskální terapii. 8. - 10. června 2000. Williamsburg, VA.
49. Enker P, Steffee A, Mcmillan C, Keppler L, Biscup R, Miller S. Umělá náhrada disku. Předběžná zpráva s minimálním sledováním 3 roky. Spine 1993; 18: 1061-1070.
50. Lee CK, Langrana NA, Parsons JR, Zimmerman MC. Vývoj protetické meziobratlové ploténky. Spine 1991; 16 (Suppl 6): S253-S255.
51. Deiter MP. Studie toxikologie a karcinogeneze 2-merkaptobenzothiazolu u potkanů ​​F344 / n a myší B6C3F. NIH Pub. Č. 88-8, Národní toxikologický program, řada technických zpráv č. 322. Washington DC: Ministerstvo zdravotnictví a lidských služeb USA, 1988.
52. Enker P, Steffee AD. Celková výměna disku. In: Bridwell KH, DeWald RL, eds. Učebnice spinální chirurgie. 2. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997: 2275-2288.
53. Hedman TP, Kostuik JP, Fernie GR, Hellier WG. Návrh protézy meziobratlové ploténky. Spine 1991; 16 (Suppl 6): S256-S260.
54. Marnay T. L'arthroplastie intervertébrale lombaire. Med Orthop 1991; 25: 48-55.
55. Link HD. LINK SB Meziobratlová meziobratlová ploténka Charité III. Rachis Revue de Pathologie Vertebrale 1999;
56. Griffith SL, Shelokov AP, Büttner-Janz K, LeMaire JP, Zeegers WS. A multicenter retrospective study of the clinical results of the LINK® SB Charité intervertebral prosthesis. The initial European experience. Spine 1994;19:1842-1849.
57. Lemaire JP, Skalli W, Lavaste F, et al. Intervertebral disc prosthesis. Results and prospects for the year 2000. Clin Orthop 1997;337:64-76.
58. David TH. Protéza bederního disku: studie 85 pacientů přezkoumaná po minimální době sledování pěti let. Rachis Revue de Pathologie Vertebrale 1999;11(No. 4-5).
59. Cummins BH, Robertson JT, Gill SG. Chirurgická zkušenost s implantovaným umělým krčním kloubem. J Neurosurg 1998;88:943-948.