Problém s klinickými studiemi fáze III
S takovými klinickými studiemi došlo k dlouhodobému problému, o kterém si však FDA již dlouho uvědomuje, ale je bezmocný jej napravit. Jsou záměrně navrženy tak, aby používaly přísná kritéria pro zařazení a vyloučení, která mohou vyloučit podstatnou část populace. Jinými slovy, lidé, na nichž jsou drogy studovány, nereprezentují lidi, kteří po schválení skutečně dostanou léky.
Jinými slovy, klinické studie fáze III se skládají ve prospěch nalezení pozitivních výsledků pro studovanou léčbu.
Nová studie zveřejněná v posledním čísle American Journal of Psychiatry Wisniewski a kolegové (2009) se rozhodli podrobit hypotézu zkoumáním velkých dat generovaných vládou podporovaným projektem STAR * D. „STAR * D byl navržen s širokým začleněním a kritérii minimálního vyloučení, aby se zajistil nábor reprezentativního vzorku ambulantních pacientů s depresí, kteří hledají léčbu a kteří jsou léčeni v typickém klinickém prostředí,“ poznamenali vědci.
Vědci rozdělili subjekty STAR * D do dvou skupin - na ty, kteří by se kvalifikovali pro klinickou studii fáze III („vzorek účinnosti“), a na ty, kteří by neměli:
STAR * D zahrnovalo celkem 4 041 účastníků, z nichž 2 876 tvořilo analyzovatelný vzorek (s alespoň jednou návštěvou po základně a skóre 14 nebo vyšším na HAM-D). Z nich bylo 2855 klasifikováno do vzorku účinnosti (N = 635, 22,2%) nebo do vzorku neúčinnosti (N = 2220, 77,8%)
Můžete vidět zajímavý fenomén již založený na klasifikaci vědců. Pouze 22,2 procenta subjektů ve STAR * D by se kvalifikovalo pro klinickou studii fáze III. Drtivá většina subjektů by neměla kvalifikaci, což okamžitě zpochybňuje zobecnění a užitečnost údajů, které by se týkaly pouze 22,2 procenta populace. (Předchozí výzkumy naznačují, že toto číslo může být až 9 procent.)
Zjistili také, že vzorek účinnosti ve srovnání se vzorkem neúčinnosti depresivních lidí měl:
- Kratší doba trvání deprese
- Nižší míra předchozích pokusů o sebevraždu
- Nižší míra rodinné anamnézy zneužívání návykových látek
- Nižší míra úzkosti a jiných nedepresivních příznaků
- Pravděpodobnější bude v psychiatrické péči
- Méně pravděpodobné, že bude mít závažné vedlejší účinky
- Méně pravděpodobné, že dojde k závažné nežádoucí příhodě (buď psychiatrické, nebo v důsledku léčby)
To vše může snadno vysvětlit pozorování většiny lékařů, že léky zřídka splňují očekávání nalezená a publikovaná v recenzovaném výzkumu (tzv. „Zlatý standard“):
[Všechny] míry výsledku ukázaly významné, ale skromné rozdíly mezi skupinami, přičemž vzorek účinnosti měl v průměru lepší výsledky. Tyto rozdíly byly konzistentní ve směru a rozsahu účinku, když byly zkoumány samostatně v prostředí primární a psychiatrické péče.
Vzhledem k těmto rozdílům mezi skupinami menší vzorek účinnosti zjevně nereprezentuje inkluzivnější populaci vyhledávající léčbu. Závěrem lze říci, že vzorek pacienta, který splňuje kritéria pro zařazení do klinické studie fáze III, nereprezentuje depresivní pacienty pozorované v typické klinické praxi a výsledky studie fáze III mohou být optimističtější než výsledky získané v praxi. […]
Pokud je nám známo, současná studie je první, která zkoumá rozdíly ve výsledku léčby. Je pozoruhodné, že míra odezvy a remise byla horší a doba odezvy a remise byla delší u pacientů nezpůsobilých pro studie účinnosti. Současné studie účinnosti tedy naznačují optimističtější výsledek, než je v praxi pravděpodobné, a doba adekvátní léčby navržená údaji ze studií účinnosti může být příliš krátká.
Existuje zjevný kompromis při otevírání klinických studií fáze III širšímu a reprezentativnějšímu vzorku pacientů - léky nesplní prahovou hodnotu účinnosti FDA, a proto nebudou schváleny. Pokud by tedy FDA nezměnila své požadavky Fáze III, není pravděpodobné, že by se tato situace sama o sobě, nezávisle, v dohledné době změnila, a to navzdory takovým datům, která ukazují, že výzkum je zásadně chybný.
Ve výzkumu je výběr vzorku zásadním způsobem, jak můžete ovlivnit výsledky. Vědci to samozřejmě vědí a často pro svůj vzorek zvolí kritéria pro zahrnutí nebo vyloučení, což povede k největší pravděpodobnosti, že naleznou ve svých datech význam. Jakmile víte, co hledat při odběru vzorků (např. Je to náhodný nebo vhodný vzorek? Jsou kritéria pro zařazení / vyloučení příliš přísná? Je to reprezentativní pro populaci a demografické údaje?), Můžete hodně říci o skutečné užitečnosti a zobecnitelnost zjištění studie.
Nejnovější výzkum pokračuje v dlouhé řadě podobných studií, které nám umožňují nahlédnout do toho, proč léky zřídka fungují stejně dobře (nebo jen s minimem vedlejších účinků), jak naznačují jejich klinické studie.
Pokud se tedy cítíte frustrovaní z toho, že vaše antidepresivum nebo psychiatrické léky nefungují tak dobře, jak je inzerováno, může to být jeden z důvodů, proč - není to tak účinné u běžné populace, jako je tomu u studovaného vzorku vybraných třešní.
Odkaz:
Stephen R. Wisniewski, A. John Rush, Andrew A. Nierenberg, Bradley N. Gaynes, Diane Warden, James F. Luther, Patrick J. McGrath, Philip W. Lavori, Michael E. Thase, Maurizio Fava a Madhukar H. Trivedi. (2009). Lze výsledky klinické studie fáze III antidepresivních léků zobecnit na klinickou praxi? Zpráva STAR * D. Am J Psychiatry, 166 (5), 599-607.
