World-Of-Psychologie-Blog

Pane doktore, je porucha mé nálady způsobena chemickou nerovnováhou?

Milá paní. ---

Zeptali jste se mě na příčinu poruchy nálady a na to, zda je to způsobeno „chemickou nerovnováhou“. Jediná upřímná odpověď, kterou vám mohu dát, je: „Nevím“ - ale pokusím se vysvětlit, co psychiatři dělají a nevědí o příčinách takzvaných duševních chorob a proč se termín „chemická nerovnováha“ „Je zjednodušující a trochu zavádějící.

Mimochodem, nemám rád termín „duševní porucha“, protože to vypadá, jako by mezi myslí a tělem byl obrovský rozdíl - a většina psychiatrů to tak nevidí. Nedávno jsem o tom psal a termín „mozek-mysl“ používal k popisu jednoty mysli a těla.1 Takže pro nedostatek lepšího pojmu budu jen odkazovat na „psychiatrické nemoci“.

Nyní je tato představa „chemické nerovnováhy“ v poslední době hodně ve zprávách a bylo o ní napsáno mnoho dezinformací - včetně některých lékařů, kteří by měli vědět lépe 2. V článku, na který jsem odkazoval, jsem tvrdil, že „ … Pojem „chemická nerovnováha“ byl vždy jakousi městskou legendou - nikdy teorií, kterou vážně navrhli dobře informovaní psychiatři. “1 Někteří čtenáři cítili, že se snažím„ přepsat historii “, a chápu jejich reakci - ale Stojím si za svým prohlášením.

Samozřejmě určitě existují psychiatři a další lékaři, kteří používají termín „chemická nerovnováha“ při vysvětlování psychiatrických onemocnění pacientovi nebo při předepisování léků na depresi nebo úzkost. Proč? Mnoho pacientů, kteří trpí těžkou depresí nebo úzkostí nebo psychózou, mají tendenci si za tento problém sami. Členové rodiny jim často řekli, že když onemocní, mají „slabou vůli“ nebo „se jen omlouvají“, a že by byli v pořádku, kdyby se sami vyzvedli těmito příslovečnými botami. Často se cítí provinile za to, že užívají léky, které jim pomáhají s výkyvy nálady nebo depresivními záchvaty.

... většina psychiatrů, kteří používají tento výraz, se cítí nepříjemně a trochu v rozpacích ...

Někteří lékaři se tedy domnívají, že pomohou pacientovi cítit se méně vinu, když mu řeknou: „Máte chemickou nerovnováhu, která způsobuje váš problém.“ Je snadné si myslet, že děláte pacientovi laskavost poskytnutím tohoto druhu „vysvětlení“, ale často tomu tak není. Doktor většinou ví, že podnikání v oblasti „chemické rovnováhy“ je obrovským zjednodušením.

Můj dojem je, že většina psychiatrů, kteří používají tento výraz, se cítí nepříjemně a trochu trapně, když tak činí. Je to druh fráze s nálepkou, která šetří čas a umožňuje lékaři napsat tento předpis, přičemž má pocit, že pacient byl „vzdělaný“. Pokud si myslíte, že je to z pohledu lékaře trochu líné, máte pravdu. Abych byl spravedlivý, pamatujte, že doktorka se často pokouší vidět těch dalších dvacet pacientů s depresí ve své čekárně. Nenabízím to jako výmluvu - jen jako postřeh.

Je ironií, že pokus snížit sebeobviňování pacienta obviňováním jeho mozkové chemie může někdy selhat. Někteří pacienti slyší „chemickou nerovnováhu“ a myslí si: „To znamená, že nad touto nemocí nemám žádnou kontrolu!“ Ostatní pacienti mohou zpanikařit a myslet si: „Ach, ne - to znamená, že jsem svou nemoc přenesl na své děti!“ Obě tyto reakce jsou založeny na nedorozumění, ale je často těžké tyto obavy odvolat. Na druhou stranu určitě existují pacienti, kteří se uklidňují tímto sloganem „chemické nerovnováhy“ a mají větší naději, že jejich stav bude možné kontrolovat správným druhem léčby.

Nemýlí se ani v tom, že si to myslí, protože většinu psychiatrických onemocnění dokážeme pomocí léků dostat pod lepší kontrolu - ale to by nikdy neměl být celý příběh. Každému pacientovi, který dostává léky na psychiatrické onemocnění, by měla být nabídnuta nějaká forma „talk terapie“, poradenství nebo jiný druh podpory. Často, i když ne vždy, je třeba tyto nelékařské přístupy vyzkoušet za prvé, před předepsáním léků. Ale to je jiný příběh - a chci se vrátit k této „chemické nerovnováze“ albatrosovi a k tomu, jak se to dostalo na psychiatrii kolem krku. Pak bych rád vysvětlil některé naše modernější představy o tom, co způsobuje vážná psychiatrická onemocnění.

V polovině 60. let vyvinuli někteří brilantní psychiatrickí vědci - zejména Joseph Schildkraut, Seymour Kety a Arvid Carlsson - takzvanou „hypotézu biogenních aminů“ poruch nálady. Biogenní aminy jsou mozkové chemikálie, jako je norepinefrin a serotonin. Jednoduše řečeno, Schildkraut, Kety a další vědci předpokládali, že příliš mnoho nebo příliš málo těchto chemických látek v mozku bylo spojeno s abnormálními náladovými stavy - například s mánií nebo depresí. Ale všimněte si zde dvou důležitých pojmů: „hypotéza“ a „přidružený“. A hypotéza je pouze odrazovým můstkem na cestě k plně rozvinutému teorie- nejde o úplnou představu o tom, jak něco funguje. A „sdružení“ není „příčinou“.Ve skutečnosti počáteční formulace Schildkraut a Kety 3 umožňovala možnost, že by šipka příčinné souvislosti mohla cestovat opačným směrem; to je, to deprese sama o sobě může vést ke změnám v biogenních aminech, a ne naopak. Tady je to, co tito dva vědci vlastně museli říci už v roce 1967. Je to docela hustá biologie - mluvte, ale prosím čtěte dál:

"I když se zdá, že existuje poměrně konzistentní vztah mezi účinky farmakologických látek na metabolismus norepinefrinu a na afektivní stav, nelze provést přesnou extrapolaci z farmakologických studií na patofyziologii." Potvrzení této hypotézy [biogenního aminu] musí nakonec záviset na přímém prokázání biochemické abnormality u přirozeně se vyskytujícího onemocnění. Je však třeba zdůraznit, že prokázání takové biochemické abnormality nemusí nutně znamenat genetickou nebo ústavní, spíše než environmentální nebo psychologickou etiologii deprese.
Zatímco v etiologii některých a možná všech depresí mohou mít důležitost specifické genetické faktory, je stejně myslitelné, že časné zkušenosti kojence nebo dítěte mohou způsobit trvalé biochemické změny a že tyto mohou v dospělosti předurčit některé jedince k depresím. Není pravděpodobné, že samotné změny v metabolismu biogenních aminů budou odpovídat za složité jevy normálního nebo patologického účinku. Vzhledem k tomu, že účinky těchto aminů na konkrétní místa v mozku mohou mít zásadní význam pro regulaci afektů, jakákoli komplexní formulace fyziologie afektivního stavu bude muset zahrnovat mnoho dalších souběžných biochemických, fyziologických a psychologických faktorů. “3 (kurzíva přidána)

Nyní si pamatujte, paní ——, to jsou průkopníci, jejichž práce pomohla vést k našim moderním lékům, jako jsou „SSRI“ (Prozac, Paxil, Zoloft a další). A určitě ano ne tvrdí, že Všechno psychiatrická onemocnění - nebo dokonce všechny poruchy nálady - jsou způsobil chemickou nerovnováhou! I po čtyřech desetiletích zůstává „holistické“ chápání, které popsali Schildkraut a Kety, nejpřesnějším modelem psychiatrické nemoci. Podle mých zkušeností za posledních 30 let tomu nejlépe vycvičení a vědecky nejinformovanější psychiatři vždy věřili, a to i přes tvrzení některých antipsychiatrických skupin o opaku.4

Hypotéza biogenních aminů se bohužel stala součástí „teorie chemické nerovnováhy“ některými farmaceutickými obchodníky5 a dokonce i některými dezinformovanými lékaři. A ano, tomuto marketingu někdy pomohli lékaři, kteří - i když s dobrými úmysly - si nenašli čas, aby svým pacientům poskytli holističtější pochopení psychiatrických onemocnění. Je jisté, že ti z akademické obce měli udělat více pro nápravu těchto přesvědčení a praktik. Například drtivá většina antidepresiv není předepisována psychiatry, ale lékaři primární péče a my psychiatři jsme nebyli vždy nejlepšími komunikátory s kolegy v primární péči.

Neurovědecký výzkum se posunul za hranice jakéhokoli jednoduchého pojmu „chemická nerovnováha“…

Všechno, co bylo řečeno, co jsme se dozvěděli o příčinách vážných psychiatrických onemocnění za posledních 40 let? Moje odpověď zní: „Uvědomuje si to více lidí než laická veřejnost, dokonce i lékařská profese.“ Nejprve však: co my ne vědět, a neměl bych tvrdit, že vím, je to, co je správná „rovnováha“ pro chemii mozku daného člověka. Od konce 60. let jsme objevili více než tucet různých chemických látek v mozku, které mohou ovlivnit myšlení, náladu a chování. I když se několik z nich jeví jako obzvláště důležité - jako norepineprin, serotonin, dopamin, GABA a glutamát - nemáme žádnou kvantitativní představu o tom, co je optimální „rovnováha“ pro konkrétního pacienta. Nejvíce můžeme říci, že obecně platí, že určitá psychiatrická onemocnění pravděpodobně zahrnují abnormality ve specifických chemických látkách v mozku; a že používáním léků, které mají vliv na tyto chemikálie, často zjistíme, že pacienti se významně zlepšují. (Je také pravda, že menšina pacientů má nežádoucí účinky na psychiatrické léky a potřebujeme další studium jejich dlouhodobých účinků) .6

Výzkum v oblasti neurověd se však posunul za hranice jakéhokoli prostého pojmu „chemické nerovnováhy“ jako příčiny psychiatrických onemocnění. Nejsofistikovanější moderní teorie předpokládají, že psychiatrické onemocnění je způsobeno složitou, často cyklickou interakcí genetiky, biologie, psychologie, prostředí a sociálních faktorů. 7 Neurovědy také překročily rámec představy, že psychiatrické léky fungují jednoduše tím, že „zvýší“ nebo zeslabí několik chemických látek v mozku. Například máme důkaz, že několik antidepresiv podporovat růst spojení mezi mozkovými buňkami, a věříme, že to souvisí s příznivými účinky těchto léků.8 Lithium - přirozeně se vyskytující prvek, nikoli ve skutečnosti „lék“ - může pomoci při bipolární poruše tím, že chrání poškozené mozkové buňky a podporuje jejich schopnost vzájemné komunikace. 9

Vezměme si bipolární poruchu jako příklad toho, jak psychiatrie v dnešní době pohlíží na „příčinu“ (a mohli bychom mít podobnou diskusi o schizofrenii nebo závažné depresivní poruše). Víme, že genetická výbava člověka hraje při bipolární poruše (BPD) hlavní roli. Pokud tedy jedno ze dvou identických dvojčat má BPD, je lepší než 40% pravděpodobnost, že se u druhého dvojčete rozvine nemoc, i když jsou dvojčata chována v různých domovech. 10 Pamatujte však, že číslo není 100%-takže tam musí být dalšími faktory podílejícími se na vývoji BPD, kromě vašich genů.

Moderní teorie BPD tvrdí, že k nim vedou abnormální geny abnormální komunikace mezi různými propojenými oblastmi mozku—Tzv. „Neurocircuits“ - což zase zvyšuje pravděpodobnost hlubokých výkyvů nálad. Narůstají důkazy o tom, že BPD může v mozku zahrnovat jakési „zhoršení komunikace“ shora dolů. Konkrétně nemusí přední oblasti mozku dostatečně tlumit nadměrnou aktivitu v „emocionálních“ (limbických) částech mozku, což pravděpodobně přispívá ke změnám nálady. 11

Ptáte se tedy - je to stále otázka „biologie“? Vůbec ne - na prostředí člověka rozhodně záleží. Hlavní stresový faktor může někdy vyvolat depresivní nebo manickou epizodu. A pokud je dítě s BPD s časným nástupem vychováváno v hrubém nebo neláskavém domově nebo je vystaveno mnoha traumatům, pravděpodobně to zvýší riziko výkyvů nálad v pozdějším životě12 - i když neexistují důkazy o tom, že „špatné rodičovství“ příčiny BPD. (Zneužívání nebo trauma v dětství mohou zároveň trvale změnit „zapojení“ mozku, což může vést k dalším výkyvům nálad - skutečně, začarovaný kruh) .13 Na druhou stranu podle mých zkušeností podpůrné sociální a rodinné prostředí může zlepšit výsledek BPD člena rodiny.

A konečně - zatímco přístup jednotlivce k „řešení problémů“ není pravděpodobný způsobit BPD - existují důkazy, že to, jak daná osoba myslí a důvody, má rozdíl. Například kognitivně-behaviorální terapie a terapie zaměřená na rodinu mohou snížit riziko relapsu u BPD.14 A tak může osoba s bipolární poruchou převzít určitou kontrolu nad svou nemocí - a možná dokonce zlepšit její průběh - s vhodnou podporou. učením se adaptivnějším způsobům myšlení.

Takže, když to všechno zavařím, paní .——–, rozhodně vám nemohu říct přesnou příčinu vašeho nebo někoho z psychiatrických onemocnění, ale je to mnohem komplikovanější než „chemická nerovnováha“. Jsi celek osoba- s nadějemi, obavami, přáními a sny - ne mozek plný chemikálií! Tvůrci hypotézy „biogenních aminů“ to pochopili před více než čtyřiceti lety - a nejlépe informovaní psychiatři tomu rozumí dnes.

S pozdravem,

Ronald Pies MD

Poznámka: Výše uvedený „dopis“ byl adresován hypotetickému pacientovi. Úplné prohlášení pro Dr. Pies lze nalézt na: http://www.psychiatrictimes.com/editorial-board

Reference

Pies R: Nová mozková mysl psychiatrie a legenda o chemické nerovnováze. Psychiatric Times, 11. července 2011. http://www.psychiatrictimes.com/blog/couchincrisis/content/article/10168/1902106
Viz například M. Angell MD v New York Review of Books: „Posun od„ talk terapie “k drogám jako dominantnímu způsobu léčby se shoduje se vznikem teorie, že duševní nemoc je v posledních čtyřech desetiletích způsobené primárně chemickou nerovnováhou v mozku, kterou lze napravit konkrétními léky… “http://www.nybooks.com/articles/archives/2011/jun/23/epidemic-mental-illness-why/
Schildkraut JJ, Kety SS. Biogenní aminy a emoce. Věda. 1967; 156: 21–37.
Viz např. „Základním kamenem modelu psychiatrické choroby je dnes teorie, že chemická nerovnováha založená na mozku způsobuje duševní onemocnění.“ http://www.cchr.org/sites/default/files/Blaming_The_Brain_The_Chemical Imbalance_Fraud.pdf (PDF)
Lacasse JR, Leo J. Serotonin a deprese: nesoulad mezi reklamou a vědeckou literaturou. PLoS Med. 2005; 2 (12): e392. doi: 10,1371 / journal.pmed.0020392
El-Mallakh RS, Gao Y, Jeannie Roberts R. Tardivní dysforie: role dlouhodobého užívání antidepresiv při vyvolání chronické deprese. Med hypotézy. 2011; 76: 769-73.
Moran M: Brain, Gene Discoveries Drive New Concept of Mental Illness. Psychiatrické zprávy, 17. června 2011.
Castrén E, Rantamäki T. Úloha BDNF a jeho receptorů při depresi a antidepresivním působení léku: Reaktivace vývojové plasticity. Dev Neurobiol. 2010; 70: 289-97.
Machado-Vieira R, Manji HK, Zarate CA Jr. Role lithia v léčbě bipolární poruchy: konvergentní důkaz neurotrofních účinků jako sjednocující hypotéza. Bipolární disord. 2009; 11 (Suppl 2): 92-109.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2800957/?tool=pubmed

Kieseppä T, Partonen T, Haukka J et al. Vysoká shoda bipolární poruchy I v celostátním vzorku dvojčat. Jsem J. Psychiatrie. 2004 161; 1814-21.
Lagopoulos J, Malhi G. Poruchy zpracování „shora dolů“ u bipolární poruchy: simultánní studie fMRI-GSR. Psychiatry Res. 2011; 192: 100-8.
MacKinnon D, Pies R. Afektivní nestabilita jako rychlé cyklování: Teoretické a klinické důsledky pro hraniční poruchy osobnosti a bipolární spektrum. Bipolární disord. 2006; 8: 1–14.
Heim C, Newport DJ, Bonsall R a kol: Změněné reakce osy hypofýza-nadledviny na provokativní provokační testy u dospělých, kteří přežili zneužívání v dětství. Jsem J. Psychiatrie. 2001; 158: 575-81.
Zaretsky AE, Rizvi S, Parikh SV. Jak dobře fungují psychosociální intervence u bipolární poruchy? Může J psychiatrie. 2007; 52: 14-21.

Doporučená literatura:

Kramer P: Na obranu antidepresiv. New York Times Sunday Review, 9. července 2011. http://www.nytimes.com/2011/07/10/opinion/sunday/10antidepressants.html?pagewanted=all