Sociální úzkostná porucha: mýtus nebo utrpení?

Vždy, když tě učitel ve třídě vyzýval, nenáviděl jsi ho. Dokonce i teď máte ty velké, třepotající se „motýly“ v žaludku, než promluvíte. Držte se stranou od večírků, protože se cítíte kolem lidí trochu rozpačitý. Vaše máma vás vždy popisovala jako „stydlivého“ a přiznáváte, že jste tak trochu „zedník“. Máte tedy nárok na diagnostikovatelnou duševní poruchu? Pokud váš příběh neobsahuje mnohem víc, odpověď zní ne.

Nyní však zvažte Ginu, pacientku, kterou ve své knize popsali psychologové Barbara a Gregory Markwayovi, Bolestně plachý. Ve škole se Gina nejen obávala, že ji učitel vyzve, ale také „zamrzne“ a bude doslova schopna mluvit - podmínka zvaná „selektivní mutismus“.

Nyní, v dospělosti, Gina nikdy nechodí a je tak znepokojená tím, jak ji její spolupracovníci budou soudit, že s nimi nebude jíst oběd. Gina říká doktorce Markwayové, že „mám pocit, že jsem stále pod reflektorem, jako by lidé hodnotili každé slovo, které řeknu, každý pohyb, který udělám. Někdy se tím cítím ochrnutý. Jen vím, že udělám nebo řeknu něco, aby mě ostatní neschválili. “ Se slzami v očích dodává: „Mám pocit, že je něco strašně špatného ... to, jaký jsem, není normální.“

Má Gina psychiatrickou poruchu? Pravděpodobně ano a jde o název Social Anxiety Disorder (SAD). Někteří lékaři to označují jako „sociální fobie“, jiní tento termín odmítají. Poukazují na to, že zobecněná forma SAD často proniká do života postiženého takovým způsobem, jak tomu tak není u takzvaných jednoduchých fóbií, jako je intenzivní strach z pavouků.

Nedávný národní průzkum známý jako NESARC (1) hodnotil více než 43 000 dospělých v USA a zjistil, že 5% trpělo SAD v určitém období svého života. Díky tomu by se SAD stala jednou z nejčastějších psychiatrických poruch s vyšší celoživotní prevalencí než bipolární porucha. SAD obvykle začíná mezi 11. a 19. rokem věku a postihuje o něco více žen než mužů. Některé důkazy naznačují, že SAD může běžet v rodinách. Ve své vlastní praxi jsem zjistil, že mnoho pacientů s intenzivní sociální úzkostí mělo také problémy s depresí, zneužíváním návykových látek nebo obojím. To bylo potvrzeno ve studii NESARC: téměř polovina pacientů se SAD také trpěla poruchou užívání alkoholu; a více než polovina z poruchy nálady. Studie NESARC také zjistila, že SAD obvykle probíhal chronicky s výrazným zhoršením sociálních a odborných funkcí.

Přesto je SAD stále kontroverzní, a to jak vně, tak uvnitř profese duševního zdraví. V příspěvku z 21. září 2007, New York Times, profesor angličtiny Christopher Lane shledal „matoucím“, že „… obyčejná plachost by mohla nabýt dimenze duševní nemoci… pokud je mladík rezervovaný, šance jsou vysoké, že psychiatr diagnostikovat sociální úzkostnou poruchu a doporučit léčbu. “

No, opravdu ne - ne, pokud je psychiatr dobře vyškolený a má lízání zdravého rozumu. To, co tlačí stav do oblasti nemocí, je výrazné a trvalé utrpení a neschopnost. Současná diagnostická kritéria pro SAD (v Diagnostickém a statistickém manuálu duševních poruch, 4. vydání) skutečně vyžadují přítomnost „výrazného a trvalého strachu“ ze sociálních nebo výkonnostních situací; vyhýbání se těmto situacím; a uznání osoby, že strach je „nadměrný nebo nepřiměřený“. U osob mladších 18 let musí být příznaky přítomny po dobu nejméně šesti měsíců. Nejkritičtější je, že sociální úzkost „významně zasahuje do běžné rutiny, pracovního (akademického) fungování nebo sociálních aktivit člověka“. DSM-IV nemluví „motýly“ v žaludku!

Přesto dokonce někteří odborníci na duševní zdraví vznesli otázky týkající se SAD. Psaní v British Medical Journal ze dne 13. dubna 2002, psychiatr Dr. Duncan Double tvrdí, že „… i když se definice syndromů plachosti a sociální fobie mohou lišit, je obtížné je rozlišit… Kromě toho bychom měli být skeptičtí ohledně potence a výhody léků na tento stav. “ Dokonce i psychiatr Dr. Bruce Black, jeden z nejvýznamnějších prvních výzkumníků SAD, mi napsal, že „Každý má určitou sociální úzkost… Takže i když vidím jednotlivce všech věkových skupin s těžkým postižením, chápu některé kritiky sociální úzkosti jako kategorické poruchy. “

Podobně, jak mi nedávno napsal psycholog Dr. John Grohol, „Sociální úzkostná porucha je skutečnou poruchou u malé skupiny populace. ... Na druhou stranu, protože pro tuto poruchu jsou nyní k dispozici nějaké léky, domnívám se, že je nadměrně diagnostikována a že lékaři přísně [nebo] spolehlivě neuplatňují diagnostická kritéria, která máme. “

Možná ano, v klinických podmínkách, kde se neprovádí důkladné hodnocení. Studie NESARC přesto zjistila, že více než 80% pacientů s SAD nebylo léčeno a že počet léčených případů se za posledních 20 let nezměnil. To jen stěží podporuje představu, že „Big Pharma“ přivedla lékaře na páru k nadměrné diagnostice a nadměrné léčbě SAD. Kromě toho máme dobré důkazy z tak rozmanitých zemí, jako je Austrálie, Brazílie, Čína a Japonsko, že SAD je „skutečný“, běžný, oslabující a často nedostatečně léčený.

Ve Spojených státech studie NESARC zjistila roční prevalenci SAD 2,8%. Australská studie Lampe a kolegů (2) zjistila podobnou roční prevalenci SAD v Austrálii 2,3% - navzdory poměrně omezenému „marketingovému“ vlivu australského farmaceutického průmyslu. V Brazílii Rocha a kolegové (3) zjistili roční prevalenci SAD 5–9% v závislosti na diagnostických kritériích. A v první takové studii čínských pacientů od Dr. Sing Lee a kolegů byla roční prevalence SAD 3,2% - podobně jako v USA. Tato multikulturní data jednoduše nepodporují představu, že američtí psychiatři jsou tahání této diagnózy ze vzduchu.

Jistě: kliničtí lékaři musí dodržovat přísná kritéria pro SAD, aby každodenní „plachost“ nebyla vtažena do sítě psychopatologie. Musíme také pokračovat v hledání genetických, biochemických a psychosociálních faktorů, které vedou k SAD. Nejprve se však musíme postarat o ty, jako je Gina, kteří tímto stavem velmi trpí.

* * *

Autorem je profesor psychiatrie, SUNY Upstate Medical Center, Syracuse, NY; a klinický profesor psychiatrie na Tufts University School of Medicine v Bostonu. Jeho nejnovější knihou je Všechno má dvě rukojeti: Stoický průvodce uměním žít. (Hamilton Books).

Poznámky:

1. Národní epidemiologický průzkum týkající se alkoholu a souvisejících podmínek, který uvedla Dr. Bridget Grantová a kolegové v listopadu 2005, Journal of Clinical Psychiatry.
2. Hlášeno v čísle psychologické medicíny z května 2003
3. Psaní v Rev Bras Psiquiatr. Září 2005; 27 (3): 222-4. EPUB 2005 4. října)