Jak páteřní chirurgie zachází s krční myelopatií a deformitou

Cervikální myelopatie může vést k bolestivým nervovým bolestem měnícím život, včetně znecitlivění, mravenčení, dokonce ochrnutí. Joshua J. Wind, MD, neurochirurg ve Washingtonu Neurochirurgické kolegy ve Washingtonu, DC, vysvětluje, jak úspěšně léčil pacientku, která měla krční myelopatii i deformitu páteře - což jí umožnilo užívat si činnosti, které miluje, bez neustálé bolesti krku.

Loisova bolest na krku

Lois navštěvovala golf na univerzitě a celý život byla nadšeným nadšencem. O víkendech, když vidí svého mladého vnuka, často praktikují jejich uvedení. Před několika měsíci začal Loisovi bolet krk. Nejprve si myslela, že to byla jen artritida a pokračovala. Její bolest na krku se však zhoršila a objevily se nové příznaky - její levá paže začala ovlivňovat otupělost a podivné pocity mravenčení. Poté její levá ruka a některé prsty nefungovaly dobře. Stala se nemotornou a zapínat si blůzu byla náročná.

Loisova bolest na krku se zhoršila a objevily se nové příznaky - její levá paže začala ovlivňovat otupělost a podivné pocity mravenčení. Zdroj fotografie: 123RF.com.

Kdy a jak jste se zapojili do Loisovy lékařské péče?

Dr. Wind: Lois mi byla předána lékařem primární péče okamžitě poté, co mu řekla o příznacích v jejích rukou. Přišla do mé kanceláře se sadou rentgenů krku, ale bez pokročilého zobrazování (tj. MRI).

Během Loisovy první schůzky, co bylo významné pro její prezentaci a anamnézu?

Dr. Wind: Loisovy příznaky byly velmi podezřelé pro cervikální myelopatii. Myelopatie znamená abnormální funkci míchy. Nejčastěji se vyskytuje v krku, kde mícha může být stlačena degenerativními změnami páteře (mohou zahrnovat artritidu a degenerativní diskovou chorobu krční páteře).

Když tyto degenerativní procesy vedou k tlaku na míchu, nakonec dojde k dysfunkci míchy. Tato dysfunkce míchy způsobuje příznaky, jako je necitlivost a brnění, ztráta obratnosti rukou a eventuální slabost rukou. V pokročilých případech to způsobí ztuhlost a slabost nohou a nakonec může vést k neschopnosti chodit nebo dokonce ochrnout.

Lois ve svých rukou popsala nejasnou necitlivost a brnění, stejně jako potíže s neohrabaností jejích rukou. Také měla v pravé noze znecitlivění a brnění. Všechna tato zjištění naznačují problém zahrnující tlak na míchu v krku.

Řekněte nám o Loisově fyzickém a neurologickém vyšetření. Co jste objevil?

Dr. Wind: Loisova fyzická zkouška zvýšila podezření na krční myelopatii. Její reflexy byly příliš aktivní, což znamenalo, že byly abnormálně nervózní a reaktivní. Měla také nějaké neobvyklé reflexy - reflexy, které obvykle nejsou přítomny, ale budou viditelné, když je mícha stlačena.

Lois měla také nález zvaný Lhermitteho jev, který se objevuje při ohýbání krku nebo při působení tlaku dolů na hlavu, zatímco krk je ohnutý, způsobuje pocity elektrického šoku. To také naznačuje problém s míchou.

Vyžadovalo Lois radiografické zobrazení, jako je CT nebo MRI?

Dr. Wind: Na základě obav o myelopatii jsem poslal Lois na MRI, CT a některé speciální rentgenové paprsky jejího krku, přičemž jí pohybovala hlavou dopředu a dozadu.

MRI mi dalo nejlepší pohled na její míchu a nervy a stupeň a umístění tlaku na míchu. CT vyšetření mi dobře prozkoumalo kostnatou strukturu krku a rentgenové paprsky mi umožnily vidět, jak se tyto kosti pohybovaly mezi ohýbáním krku dozadu a dopředu.

Tato MRI krku ze strany ukazuje stlačení míchy v krční páteři. Zdroj fotografie: SpineUniverse.

Co byla Loisova diagnóza?

Dr. Wind: Na základě zobrazování, které jsem získal, měla Lois stenózu krční páteře a myelopatii, což vedlo ke kompresi a příznakům míchy. Měla také deformitu krční páteře, která byla způsobena tím, že jednotlivé obratle v jejím krku byly mimo normální orientaci. Obratle C3 se významně sklouzlo vpřed na obratle C4 a podobně se obratlo C4 sklouzlo vpřed na C5 - tento skluz se nazývá listhesis . Toto neobvyklé zarovnání přispělo ke stlačení míchy a také k bolesti krku.

Tyto nálezy jsem popsal Lois a vysvětlil jsem, že všechny byly způsobeny jedinečným způsobem, který degenerativní procesy hrály v její páteři.

Popište prosím svůj myšlenkový proces při vývoji jejího léčebného plánu. Byla operace krční páteře Lois jedinou možností léčby?

Dr. Wind: Zatímco většina páteřních pacientů může být úspěšně léčena konzervativní, neoperativní léčbou, existují podmínky, pro které je doporučenou operací chirurgie. Jedním z nich je situace, kdy je komprese míchy spojená se znaky a příznaky dysfunkce míchy - myelopatie.

Pokud mícha již nefunguje normálně, často se doporučuje dekomprese chirurgickou léčbou, aby se zastavila progresivní ztráta funkce.

Jaké ošetření jste doporučili a proč?

Dr. Wind: Pro Lois jsem doporučil chirurgickou léčbu. Složitější diskuse byla o tom, jak provést operaci.

Existuje několik způsobů, jak dekomprimovat míchu a léčit její deformitu, včetně chirurgického zákroku z přední strany krku, chirurgického zákroku ze zadní strany krku, jakož i kombinace obou.

Nakonec jsem si vybral kombinovanou operaci z přední i zadní strany krku kvůli stupni stlačení míchy, jakož i podkladové deformitě. Provedení kombinovaného přístupu mi umožnilo mít větší šanci na úspěch, abych důkladně dekomprimoval míchu, zlepšil zarovnání a deformitu a dosáhl úspěšné fúze.

Jak byla provedena Loisova operace?

Dr. Wind: První částí operace byla přední krční discektomie a fúze (ACDF) mezi úrovněmi C3 a C6. Tento postup zahrnuje řez na přední straně krku, kde pak přistupujeme k páteři. Odstraňujeme celý disk mezi dvěma obratli, což umožňuje dekompresi míchy a nervů. Potom vložíme spacer do prázdného prostoru, kde byl disk, a spacer umožňuje kostem růst skrz něj a nakonec vytvoří pevnou kostní fúzi. To bylo provedeno na disku mezi C3 a C4, C4 a C5 a C5 a C6.

Po dokončení byla deska umístěna a připevněna šrouby, které ji ukotvily k obratlům, které během procesu hojení kosti působí jako pevná vnitřní výztuha nebo odlitek. Tato deska nám také umožnila zatáhnout obratle zpět do neutrálního zarovnání, čímž se vyřešila deformita a listhese.

ACDF se provádí relativně malým řezem na přední straně krku. U tohoto přístupu nedochází k žádnému skutečnému narušení svalů, takže je velmi dobře tolerováno pacienty.

Druhá část operace byla ze zadní strany krku. To zahrnovalo odstranění části kosti zakrývající míchu pro další dekompresi míchy. Také jsem umístil šrouby a tyče pro další podporu fúze a korekce deformity. Udělal jsem to pomocí řezu 3 palce.

Jak se její pooperační bolest zvládla v nemocnici?

Dr. Wind: Lois brala léky proti bolesti a uvolňující svaly po operaci po dobu několika týdnů pro kontrolu bolesti. Byla v nemocnici 3 dny, především aby jí umožnila fyzickou terapii, která jí pomůže zlepšit její mobilitu, než odjede domů.

Potřebovala Lois nosit vzpěru a externí stimulátor růstu kostní páteře?

Dr. Wind: Lois nosila krční límec 6 týdnů po operaci a 6 měsíců po operaci použila externí stimulátor růstu kostí. Oba byly použity ke zvýšení hojení kostí a úspěšnosti fúze po operaci.

Jaký byl Loisův výsledek léčby? Jak se dnes vede?

Dr. Wind : Lois si vedla dobře. Funkce její ruky se vrátila k normálu a její otupělost a mravenčení se výrazně zlepšily. Vrací se ke své normální činnosti, včetně návratu na golfové hřiště.

Jedná se o pooperační rentgenový snímek, který ukazuje solidní kostní fúzi krční páteře pacienta, rozlišení myelopatie (komprese míchy) a listézi (deformitu). Zdroj fotografie: SpineUniverse.