Výměna meziobratlové ploténky

Meziobratlová ploténka je základním kamenem kloubního komplexu, který zahrnuje segment pohybu páteře. Funkce disku umožňuje omezený pohyb a flexibilitu při zachování stability segmentu a absorbování a rozložení vnějších zátěží.

Struktura meziobratlové ploténky

Struktura normálního meziobratlového disku zahrnuje:

• Jádro složené převážně z proteoglykanů a kolagenu typu II se schopností absorbovat a distribuovat zátěž,
  
• Vnější prstenec s dobře uspořádanou vrstvou kolagenu typu I, který slouží ke stabilizaci pohybového segmentu.

Struktura a funkce disku mohou být měněny procesy včetně normálního fyziologického stárnutí, mechanických faktorů včetně traumatu a opakovaného stresu, segmentální nestability páteře a zánětlivých a biochemických faktorů.

Degenerativní disková choroba
Strukturální nestabilita a dysfunkce disku jsou důležitými a významnými příčinami bolesti dolní části zad a mohou být široce zahrnuty pod termínem Degenerative Disc Disease (DDD). Patologie disku má důležitou roli v příčině bolesti dolní části zad. Léčení bolesti dolní části zad může být nejúčinnější, pokud lze obnovit funkci disku.

Chronická bolest zad
Bolesti zad jsou nejčastějším onemocněním dospělého v produktivním věku, postihují každoročně ve Spojených státech více než 4 miliony jednotlivců a váží ekonomickou zátěž pro náš systém zdravotní péče až do výše 100 miliard USD.

Zatímco většina akutních epizod bolesti dolní části zad je sama o sobě omezená a dobře reaguje na neoperační terapie, zvládnutí chronické bolesti dolní části zad zůstává pro operativního a operativního lékaře obtížnou výzvou. Chirurgická léčba chronické bolesti dolní části zad zahrnuje techniky zahrnující:

• Vyříznutí meziobratlové ploténky (discektomie),
  
• Artrodéza (fúze) páteře pomocí zadních, předních nebo kombinovaných přístupů,
  
• Intradiskální postupy včetně injekcí (epidurál), elektrotermální expozice a implantovatelných nervových stimulátorů a dávkovačů léků (páteřové pumpy).

Rozmanitost léčby
Rozmanitost přístupů a odchylky pozorované ve strategiích léčby bolesti dolních částí zad naznačují neexistenci podpory založené na důkazech pro jakoukoli jednotlivou metodu. Zatímco míra zákroků včetně fúze páteře se mezi lety 1979 a 1990 zvýšila o více než 600%, neexistuje žádná operativní léčba, která by poskytla spolehlivé a reprodukovatelné dobré výsledky u pacientů postižených chronickou bolestí zad. Společným jmenovatelem je, že žádná z výše uvedených technik není zaměřena na obnovení normální struktury a funkce postiženého segmentu pohybu páteře a disku ve středu tohoto segmentu pohybu.

Obnova disku
Přístupy k obnovení funkce degenerovaného nebo dysfunkčního disku zahrnují techniky biologické rekonstrukce a techniky umělé náhrady disku. Divize spinálních poruch v UC San Francisco v současné době vyšetřuje regeneraci meziobratlových plotének pomocí technik buněčné a molekulární biologie a vyšetřuje artroplastiku meziobratlových plotének (umělé vytvoření kloubů) v centru klinického hodnocení.

Účelem tohoto článku je poskytnout podklady, které vedly k podpoře klinického hodnocení a metodologii vyšetřování.

Pozadí
Pohyb uvnitř pohybového aparátu je závislý na funkčních kloubech. Dysfunkce kloubů může být důležitým zdrojem bolesti (artralgie) a funkčního omezení. Arthrodesis neboli „vázání kloubu“ představil v 19. století rakouský chirurg E. Albert (1841-1900).

Cílem artrodézy (fúze) je eliminovat pohyb segmentu nebo kloubu, a tím zmírnit bolest. Mezi výsledky fúze patří jak selhání získání účinné imobilizace (pseudoartróza), tak indukce patologie v sousedních segmentech. Například fúze kyčle pro léčbu degenerativního onemocnění kloubů je spojena s vysokou mírou sekundární patologie dolních částí zad a kolen. Celková kloubní artroplastika kyčle a kolena byla uznána jako jeden z nejúčinnějších chirurgických zákroků 20. století z důvodu účinnosti postupu při úlevě od bolesti od postiženého segmentu, zatímco šetří sousední segmenty nebo struktury před patologickým stresem nebo zátěží.

Fúze páteře byla představena v roce 1911 F. Albeeem pro řízení infekce a R. Hibbsem pro řízení deformity. Fúze bederní páteře se zvýšila nejvyšší rychlostí jakéhokoli postupu páteře za posledních 10 let. Indikace, techniky a výsledky však zůstávají kontroverzní a nejasné. Výměna meziobratlové ploténky je atraktivní alternativou k fúzi páteře s teoretickými výhodami, které zahrnují obnovení pohyblivosti segmentu, odstranění bolesti a úsporu abnormálních biomechanických sil na sousedních segmentech.

Protetická zařízení pro výměnu meziobratlové ploténky mohou být široce rozdělena na zařízení, která nahrazují pouze jádro, přičemž prstenec a chrupavkové části koncové desky zůstávají neporušené a zařízení, která nahrazují celý meziobratlový disk. V současné době existuje ve Spojených státech několik zařízení, která jsou klinicky vyšetřována, například PRODISC® (Spine Solutions, New York, NY, USA).

PRODISC® (Spine Solutions, New York, NY, USA)

CHARITÉ? Umělý disk (DePuy Spine, Inc.)
S laskavým svolením společnosti DePuy Spine, Inc.

Správa potravin a léčiv (FDA) schválila CHARITÉ? Umělý disk (DePuy Spine, Inc., Raynham, MA) pro použití při léčbě bolesti spojené s degenerativní chorobou disku. Zařízení bylo schváleno pro použití na jedné úrovni v bederní páteři (od L4-S1) pro pacienty, kteří po nejméně šesti měsících nechirurgické léčby neměli úlevu od bolesti zad.

Obě zařízení jsou navržena s kompozitem s koncovou destičkou z kobaltové chromové slitiny a polyethylenovým jádrem s velmi vysokou molekulovou hmotností. Obě zařízení se v Evropě používají více než 10 let, s podobnými výsledky v retrospektivním hodnocení. V přehledu pacientů nejméně po dobu pěti let po implantaci náhrady disku SB Charité uvedl dr. Bradford dobré nebo lepší výsledky u 68% pacientů. Podobně i přehled práce Dr. Marnay a Villette používající PRODISC® u 64 pacientů s následným sledováním minimálně sedm let prokázaly významné zlepšení bolesti zad a nohou (p

Aktuální klinické zkoušky
Účinnost náhrady meziobratlové ploténky nebyla v prospektivní randomizované studii prokázána. Ve Spojených státech se několik středisek chirurgie páteře účastní Investigational Device Evaluation (IDE) pomocí PRODISC® nebo SB Charité III Dynamic Disc Spacer. Ve studii PRODISC® budou vyšetřovaní pacienti srovnáváni s pacienty podstupujícími kombinovanou interbody a posterolaterální fúzi. Ve studii SB Charité III Dynamic Disc Spacer budou vyšetřovaní pacienti srovnáváni s pacienty podstupujícími interbody fúze se zařízením BAK. Obě studie jsou navrženy se standardizovanými nástroji hodnocení výsledku pro spolehlivé vyhodnocení změny bolesti, funkce a pohody po operaci.

Indikace pro výměnu disku
Výměna meziobratlové ploténky může být indikována u pacientů s degenerativní diskovou chorobou na jedné nebo dvou úrovních páteře. Pacienti mohou být kandidáty na jeden nebo oba z vyšetřovacích pokusů o výměně meziobratlových plotének ve Spojených státech, pokud mají následující podmínky:

1) Degenerativní disková choroba v jedné nebo dvou sousedních vertebrálních hladinách mezi L3 a S1
2) Věk mezi 18 a 60 lety
3) Neúspěchoval alespoň 6 měsíců konzervativní terapie

Závěr
Výměna meziobratlové ploténky je chirurgická technika pro léčbu bolesti dolní části zad související s degenerativním onemocněním disků. Teoretické výhody náhrady meziobratlové ploténky oproti fúzi páteře zahrnují zachování nebo obnovení segmentového pohybu ve páteři, obnovení meziobratlové architektury a foraminální výšky, ušetření sousedních segmentů z abnormálních napětí a obnovení normální biomechaniky přes bederní páteř.

Počáteční zkušenosti s kompozitními zařízeními v Evropě naznačují bezpečnost a účinnost těchto zařízení. Prospektivní randomizovaná studie ve srovnání s fúzí nabídne důkazní základ pro roli náhrady disku v současném a budoucím řízení degenerativní choroby disků.

Zobrazit zdroje

Reference
Walsh AL, et.al. Růstové faktory u degenerovaných meziobratlových plotének. Orthopedic Research Society, San Francisco, CA 2001.

Hanley EN, et.al. Bederní artrodéza pro léčbu bolesti zad. J Bone Joint Surg 81A (5): 716-730, 1999.

David TH. Protéza bederního disku: studie 85 pacientů přezkoumaná po minimální době sledování pěti let. Rachis Revue de Pathologie Vertebrale 1999; 11 (č. 4-5)