Přední disektomie a fúze pomocí Simmons Keystone techniky: Diskuse

Z těchto dvou případů je třeba získat několik zajímavých bodů. Prvním a největším je to, že by chirurgický zákrok měl být zvažován pouze u těžkých a invalidizujících syndromů bolesti, které selhaly při intenzivním průběhu konzervativní léčby. Pokud pacient dlouhodobě zápasí s těžkou bolestí a chiropraxe nebo fyzikální terapie situaci nezlepšila, je nepravděpodobné, že by pokračování stejné léčby bylo užitečné, a chirurgický zákrok může být v úvahu. Pokud je bolest méně závažná a lze ji zvládnout konzervativními způsoby, není nutný chirurgický zákrok.

Oba pacienti měli silnou bolest z patologických stavů meziobratlové ploténky, ale příčina bolesti byla u každého pacienta jiná. SO byla aktivní baletní tanečnicí, která začala před 5 lety dostávat bolest na rameni, kterou přisuzovala svalové bolestivosti. Je pravděpodobné, že k tomu došlo v důsledku degenerace kotouče C5-6. V lednu 1991 zažila akutní extruzi disku C6-7, který charakteristicky ovlivňuje kořen C-7, který způsobil znecitlivění prostředního prstu, slabost tricepsového svalu a ztrátu tricepsového reflexu. Fragment byl tak velký, že přemístil míchu a hrozilo trvalé poškození této struktury (obr. 5, obr. 6). Zažila bolest způsobenou zánětem a kompresí kořene C-7. Její příznaky byly závažné a nereagovaly na fyzikální terapii a na chiropraktickou léčbu. Zabránili spánku a vyžadovali použití omamných látek. Klinické příznaky bolesti v zadní části paže a znecitlivění prostředního prstu byly v souladu s fyzickým vyšetřením, které ukázalo slabost tricepsového svalu a ztrátu tricepsového reflexu. Rozšíření krku charakteristicky vyvolalo další zúžení nervového kořenového kanálku, které reprodukuje znecitlivění v ruce. Lze očekávat, že odstranění extrudovaného fragmentu v této situaci povede k 95% dobrému až vynikajícímu výsledku a skutečně se SO vrátí na zkoušku 3 týdny po operaci a profesionálně tančí o dva roky později (obr. 7).

PM také trpí bolestí v důsledku diskové patologie, ale jiného typu. Vyvinula bolest v rameni, která byla zpočátku špatně vykládána jako poranění rotátorové manžety a následně téměř vyústila v zbytečnou artroskopii ramene. Kromě toho měla pracovní úraz a podstoupila hodnocení kompenzace pracovníků, které dospělo k závěru, že vzhledem k normálnímu arthrogramu ramene nebyla kvalifikovanou zraněnou pracovnicí. PM má bolest charakteristickou pro degenerativní páteřní kloub (obr. 8, obr. 9)

Příznaky nesledují konkrétní kořenový vzor, ​​protože kořen není silně komprimovaný. Určité pozice nebo činnosti mohou způsobit podráždění kořenů, ale symptomy jsou přechodné a v nastavení kompenzace často vedou k problémům s ohledem na důvěryhodnost pacienta. Bolest je charakteristicky pociťována v krku a je označována jako lichoběžník a střední hranice lopatky, podobně jako bolest dolních zad je označována jako sacro-iliakální kloub. Může způsobit silné bolesti hlavy způsobené křečemi svalů, které se zavádějí na dno lebky. Nezřídka vytváří necitlivost v ulnárních dvou číslicích horní končetiny, které lze zaměnit za syndrom kubitálního tunelu, a je způsobeno křečem scalenových svalů, které stlačují spodní kmen brachiálního plexu. Bolest se zhoršuje ohýbáním a otáčením krku a obvykle se ulevuje límcem nebo krčním stahem. Namáhavá režijní aktivita, prodloužené sezení nebo řízení zhoršuje stav, zbytek zlepšuje příznaky. Příznaky ramene byly zjevně červené sledě, protože únos a vnější rotace ramenního kloubu nevyvolávala žádnou bolest. PM měla úspěšnou Keystone přední discectomii a fúzi a vrátila se k normální činnosti nyní 1 rok po operaci, přestože měla nárok na kompenzaci probíhajícího dělníka (obr. 10).

Při diskusi o cervikální fúzi se vždy objevují dvě běžné otázky. Jeden z vás nemohl vyjmout disk bez provedení fúze? Odpověď je intuitivně zřejmá, pokud se domníváte, že meziobratlový disk tvoří část kloubu a odstranění chrupavky z jakéhokoli kloubu vede k další degeneraci tohoto kloubu. V krční páteři to obvykle vede k dalšímu zneškodnění bolesti krku. Kaskádu dalšího zúžení meziobratlové ploténky, tvorby jizvové tkáně, tetheringu kořenů, tvorby osteofytů, opakované herniace disku, zakořenění kořenů zúžením foramenu a bolestivého pohybu přerušeného míchy lze zastavit jednoduše vložením keystonového štěpu. Odpověď je, že přední cervikální discectomie by měla být vždy prováděna fúzí.

Druhou běžnou otázkou je, že fúze nevyvolává přílišný tlak na sousední disky a nezpůsobuje jejich „opotřebení“? Na tuto otázku je poněkud obtížnější odpovědět. Fúze krční páteře nevytváří dokonale fyziologickou situaci. Vyskytuje se ztužení obvykle 1 nebo 2 segmentů páteře, u nichž lze očekávat, že se každý bude pohybovat o 5 stupňů za zcela normálních podmínek. Vzhledem k tomu, že jsou spojeny pouze silně abnormální disky a že tyto disky se samy nepohybují více než o stupeň nebo dva a samy o sobě způsobují křeče a ztuhlost spojené s bolestí, není pravděpodobné, že by při fúzi způsobily nadměrné množství tlak na sousední úrovně. Dlouhodobá multicentrická studie ukazuje, že pouze 7% pacientů vyžadovalo chirurgický zákrok na sousední úrovni v průměru 10 let po zákroku. V každém případě bylo za zranění odpovědné nové trauma. Pokud je ovlivněn sousední disk, je to obvykle další vyšší segment. Cervikální fúze není dokonalá. Výsledky jsou lepší než discektomie prováděná bez fúze. Přínos postupu ve většině případů převažuje nad malým rizikem, že v budoucnu bude možná potřeba něco udělat.

Reference

1. Hult L: Munkforovo vyšetřování. Acta Orthop Scand (Suppl) 16: 1, 1954.
2. Taylor R, Collier J: Výskyt optické neuritidy v lézích míchy: Poranění, nádor, myelitida. Brain 24: 532, 1901.
3. Kahn EA: Úloha vazátových vazů při kompresi míchy a syndrom laterální sklerózy. J Neurosurg 4: 191-199, 1947.
4. Scoville WB: Druhy lézí děložního hrdla a jejich chirurgické přístupy. JAMA 196: 479, 1966.
5. Bailey RW, Badgley CE: Stabilizace krční páteře přední fúzí. J Bone Joint Surg 42A: 607, 1958.
6. Robinson RA, Smith GW: Léčba určitých poruch krční páteře předním odstraněním meziobratlové ploténky a interbody fúzí. J Bone Joint Surg 40A: 607, 1958.
7. Cloward RB: Přední přístup k odstranění prasklých cervikálních disků. J Neurosurg 15: 602, 1958.
8. Simmons EH, Bhalla SK: Přední cervikální discectomie a fúze: Klinická a biomechanická studie s ročním sledováním. J Bone Joint Surg 51B: 225, 1969.

Doporučené čtení

1. Mayfield FH: Cervikální spondylóza: Srovnání předního a zadního přístupu. Clin Neurosurg 13: 181, 1965.
2. Odem GL, Finney W, Woodhall B: léze děložního hrdla. JAMA 166: 23, 1958.
3. Rob Martinns AN: Přední cervikální discectomie s a bez interbody kostního štěpu. J Neurosurg 44: 290, 1976.
4. Robinson RA, Smith GW: Anterolaterální odstranění cervikálního disku a interbody fúze pro syndrom cervikálního disku. Bull Johns Hopkins Hosp 96: 223, 1955.
5. Stuke G: Komprese míchy v důsledku ventrálních extradurálních cervikálních chondromů: Diagnostika a chirurgická léčba. Arch Neurol Psychiatry 20: 275, 1928.
6. White AA III, Southwick WO: Úleva od bolesti předním spojením krční páteře při spondylóze. Zpráva o 65 případech. J Bone Joint Surg 55A: 525, 1973.