Odstoupila podpora NIMH pro DSM-5? Ne

V uplynulém týdnu jsem viděl několik neuvěřitelně senzacíchtivých článků o nadcházejícím DSM-5 a dopis, který nedávno vydal Národní institut duševního zdraví (NIMH). V dopise Dr. Thomase Insela, ředitele NIMH, se částečně píše: „Proto NIMH přeorientuje svůj výzkum na kategorie DSM.“

Někteří autoři do tohoto prohlášení přečetli mnohem víc, než ve skutečnosti bylo. Science 2.0 - web, který tvrdí, že je domovem „nejlepších světových vědců, nejchytřejších čtenářů internetu“ - měl tento titulek: „NIMH přináší vražedný výstřel do DSM-5.“ Psychologie Today uvedla tvrzení: „The NIMH Withdraws Support for DSM-5.“ (DSM-5 je nové vydání referenční příručky používané k léčbě duševních poruch v USA)

Je tedy něco z toho pravda? Jedním slovem, ne. To je věda „žurnalistika“ v horším případě.

Kritéria NIMH pro výzkumnou doménu

Za posledních 18 měsíců NIMH pracuje na jiném kategorizačním systému pro klasifikaci duševních poruch, aby pomohl dále rozvíjet své výzkumné úsilí (NIMH je primárně organizace zaměřená na výzkum). Nazývá se projekt Research Domain Criteria:

Společnost NIMH zahájila projekt Research Domain Criteria (RDoC), jehož cílem je transformovat diagnostiku začleněním genetiky, zobrazovacích metod, kognitivních věd a dalších úrovní informací, aby položila základ pro nový klasifikační systém.

Navrhovaný klasifikační systém funguje za těchto předpokladů:

• Diagnostický přístup založený na biologii a symptomech nesmí být omezen současnými kategoriemi DSM,
• Duševní poruchy jsou biologické poruchy zahrnující mozkové obvody, které implikují specifické domény poznání, emocí nebo chování,
• Každá úroveň analýzy musí být chápána napříč dimenzí funkce,
• Mapování kognitivních, obvodových a genetických aspektů duševních poruch přinese nové a lepší cíle pro léčbu.

Stručně řečeno, NIMH se snaží najít nový kategorizační systém, který zohledňuje více biologie, genetiky, mozkových obvodů a neurochemie, které jsme objevili v posledních třech desetiletích, a které jsou stále důležitější pro pochopení duševních poruch .

Nahrazuje to DSM-5?

Nahradí to DSM-5? Ne, protože jak poznamenává Dr. Insel: „Toto je desetiletý projekt, který teprve začíná.“ Pokud úsilí NIMH někdy nahradí DSM, bude to od nynějška dlouhá doba.

Věda 2.0 a Psychologie Today se však domnívají, že tento dopis naznačuje, že NIMH „stáhl“ podporu DSM-5 nebo vydal „vražedný výstřel“ (ať už je to cokoli!). Jsou tyto druhy charakterizace přesné - nebo opravdu užitečné?

Za účelem objasnění jsme oslovili Bruce Cuthberta, Ph. D., ředitele divize translačního výzkumu dospělých v Národním ústavu duševního zdraví.

"Stejně jako u většiny posunů ve vědě, změny ve výzkumných prioritách vyžadují přechod," řekl Dr. Cuthbert.

„Protože téměř všichni kliničtí vědci dnes vyrostli se systémem DSM jak klinicky, tak ve výzkumu, bude nějakou dobu trvat, než získá„ pocit “vztahů mezi poruchami DSM a různými druhy fenoménů RDoC (jak z hlediska typů příznaky a celkově závažný), naučit se psát žádosti o grant s novými kritérii a vyvíjet nová kritéria kontroly. Bude tedy nějakou dobu trvat, než budou tyto přechody pro chodce zpracovány.

"Také bych měl zdůraznit, že tyto komentáře odrážejí [pouze] naše portfolia translačního výzkumu."

„Naše divize služeb a intervenčního výzkumu většinou podporuje výzkum prováděný v klinických podmínkách, který je relevantní pro současnou klinickou praxi a poskytování služeb. […] Granty v těchto oblastech tedy budou po určitou dobu převážně financovány z kategorií DSM. “

To je daleko od celé podpory NIMH pro DSM-5. NIMH jednoduše říká (podle mého názoru): „Podívejte se, nejsme spokojeni s platností DSM a jeho nedostatečnou podporou biomedicínských markerů pro duševní poruchy. Pracujeme na jiném schématu, zvláště zaměřeném na výzkumné pracovníky. Může to mít někdy větší význam - to je naše naděje a vize. “

Proč nový diagnostický systém?

Výzkumníci v oblasti duševních chorob však slibují biomarkery již nejméně dvě desetiletí - s malým pokrokem, který je třeba v jejich úsilí prokázat.1

Proč je potřeba nový diagnostický systém?

"U psychiatrických poruch nemůžeme efektivně využít mnoho znalostí, které jsme získali za posledních 30 let o mozku a chování díky našemu diagnostickému systému založenému na symptomech." Jinými slovy, kategorie definované příznaky jednoduše nezmapují všechny znalosti, které jsme získali o mozkových obvodech, genetice a chování, “odpověděl Dr. Cuthbert.

"Víme, že do jakékoli poruchy DSM (heterogenita) je zapojeno mnoho různých mechanismů, zatímco jakýkoli jiný mechanismus (strach, pracovní paměť, emoční regulace) je obvykle zapojen do mnoha různých poruch." [Tato] heterogenita marí pokusy vyvinout nové způsoby léčby. “

Jak napsal John Horgan ve společnosti Scientific American,

Je ironií, že některé farmaceutické společnosti, které se obohatily prodejem psychiatrických léků, nyní omezují další výzkum duševních chorob. „Vystoupení“ farmaceutických společností z psychiatrie, které napsal minulý měsíc Steven Hyman, psychiatr a neurolog z Harvardu a bývalý ředitel NIMH, „odráží široce sdílený názor, že základní věda zůstává nezralá a že terapeutický vývoj v psychiatrii je prostě příliš obtížný a příliš riskantní. “

Farmaceutické společnosti tvrdí, že v průměru je prodávaný psychiatrický lék účinný u přibližně poloviny pacientů, kteří jej užívají. Dr. Cuthbert z NIMH navrhuje, že „jedním z důvodů nízké míry odezvy je umělé seskupování heterogenních syndromů s různými patofyziologickými mechanismy do jedné poruchy.“

Zdá se tedy, že přeskupení NIMH je stejně velkou snahou podnítit vývoj nových léků, jako snahou přehodnotit klasifikační systém duševních poruch. Což je trochu divné, pokud o tom přemýšlíte, protože existuje bohatá výzkumná základna, která ukazuje, že neléčebné léčby - jako je psychoterapie - fungují stejně dobře (ne-li lépe) při léčbě mnoha duševních poruch.

Pokud by šlo o čistá lékařská onemocnění s jasnými a snadno definovatelnými biomarkery, nemělo by tomu tak být. Konec konců, pozitivní myšlení nemůže vyléčit rakovinu

"Mentální poruchy jsou tedy oblastí, kde musíme překonat současný systém založený na symptomech, máme-li postoupit," uzavírá Dr. Cuthbert. "Mimo jiné, pokud musíte počkat, dokud se neobjeví plnohodnotný soubor příznaků, než budete moci definovat poruchu (a neexistují žádné kvantifikovatelné údaje týkající se rizikových stavů, jako je tomu například u krevního tlaku), pak je prevence - podle definice - nemožné. “

To je podle mého názoru prostě nepravdivé. Existuje pevná a rostoucí výzkumná základna, která již ukazuje, že můžeme detekovat duševní nemoci pomocí řady včasných screeningových a symptomatických opatření a provádět preventivní opatření. Další studie prokazují významné korelace s určitými charakteristikami - známkami, které lze také použít k zavedení účinné prevence.

„Proces výzkumu bude nutně zahrnovat složitou vědu, abychom pochopili, jak můžeme spojit více neurovědeckých opatření s konkrétnějšími a kvantitativně definovanými příznaky a klinickými výsledky,“ říká Dr. Cuthbert z NIMH. "To však nutně neznamená, že diagnostické systémy budoucnosti budou vyžadovat tak složitou baterii." Stejně jako u biomarkerů v jiných oblastech medicíny bude následnou fází hledání hodnocení, která lze v klinických podmínkách získat proveditelně (i když je nepravděpodobné, že by to znamenalo, jako je tomu nyní, že všechny poruchy lze diagnostikovat jednoduše seděním v klinickém pracovišti. kancelář)."

Je to všechno o penězích?

Horgan možná navrhuje některé postranní motivy pro prohlášení NIMH:

Ředitel NIMH Insel to nezmiňuje, ale vsadím se, že jeho rozhodnutí DSM souvisí s velkou novou Brainovou iniciativou, na kterou se Obama v příštím roce zavázal 100 miliony dolarů. Insel, tuším, doufá, že vytvoří alianci s neurovědou, která má nyní více politického vlivu než psychiatrie. Ale jak jsem zdůraznil v příspěvcích zde a zde na Brain Initiative, neurovědě stále chybí zastřešující paradigma; připomíná to genetiku před objevením dvojité šroubovice.

Nejsem tak skeptický jako Horgan, ale věřím, že načasování dopisu Dr. Insel je trochu kuriózní - těsně před spuštěním DSM-5 a těsně po veřejném závazku 100 milionů dolarů na výzkum mozku.

Je jasné, že NIMH je ne kdykoli brzy zrušíme podporu používání DSM-5. Jedná se o referenční příručku, kterou dnes všichni vědci a lékaři používají k mluvení stejným jazykem duševních chorob. Bez stejného referenčního rámce by se výzkum - a léčba - staly nemožnými.

Další čtení

Scientific American: Psychiatrie v krizi! Ředitel pro duševní zdraví odmítá psychiatrickou „Bibli“ a nahrazuje ... nic

Článek Science 2.0: NIMH přináší smrtící výstřel do DSM-5

Poznámky pod čarou:

1. David Kupfer, který předsedá pracovní skupině DSM-5, řekl společnosti Pharmalot: „Slib vědy o duševních poruchách je velký. Doufáme, že v budoucnu budeme schopni identifikovat poruchy pomocí biologických a genetických markerů, které poskytují diagnózy expreciseact, které lze doručit s úplnou spolehlivostí a platností. Tento slib, který jsme očekávali od 70. let, však zůstává zklamáním vzdálený. Již několik desetiletí říkáme pacientům, že čekáme na biomarkery. Stále čekáme. “ [↩]
2. Abych byl spravedlivý, pozitivní myšlení může rozhodně pomoci při jeho celkové léčbě. [↩]