Rozhodnutí soudu Obří pojišťovna nezákonně odepřená péče o duševní zdraví, zneužívání návykových látek u pacientů

Při významném vítězství pacientů s duševním zdravím a zneužíváním návykových látek v úterý rozhodl federální soud, že United Behavioral Health (UBH), dceřiná společnost UnitedHealth Group, použila chybné a příliš restriktivní pokyny k zamítnutí nároků na pokrytí poruch duševního zdraví a návykových látek u desítek tisíce pacientů, z nichž mnohé jsou děti.

Soudce Joseph Spero z amerického okresního soudu pro severní obvod Kalifornie zjistil, že United Behavioral Health (UBH), největší společnost spravující behaviorální zdravotní péči v zemi, vyvinula kritéria pro hodnocení lékařské nezbytnosti žádostí o léčbu duševního zdraví a návykových látek používat poruchy, které neodpovídaly standardům péče o zdraví v chování, aby se snížily náklady.

Ve věci Wit v. United Healthcare Insurance Company žalovalo UBH 11 žalobců jménem více než 50 000 pacientů, jejichž žádosti byly zamítnuty na základě nesprávných kritérií kontroly. Natasha Wit hledala pokrytí pro léčbu řady chronických stavů, včetně deprese, úzkosti, obsedantně-kompulzivního chování, těžké poruchy příjmu potravy a souvisejících zdravotních komplikací.

UBH opakovaně popíral léčbu pomocí svých chybných kritérií. Stejně jako ostatní rodiny, které takové odmítnutí zažily, zaplatila rodina Wit téměř 30 000 dolarů z kapsy za léčbu Natashy, přestože měla zdravotní pojištění.

Spero uvedl: „Na všech úrovních péče, o které v tomto případě jde, je kladen nadměrný důraz na řešení akutních příznaků a stabilizaci krizí při ignorování účinného zacházení se základními podmínkami členů.“

Soud byl obzvlášť znepokojen nedostatkem kritérií pokrytí UBH pro děti a dospívající, jejichž počet se odhaduje na tisíce v certifikovaných třídách.

"Příliš dlouho byli pacienti a jejich rodiny napjatí až do bodu zlomu, a to jak finančně, tak emocionálně, protože bojovali s pojišťovnami o krytí duševního zdraví slíbené jejich zdravotními plány," uvedl Meiram Bendat z Psych-Appeal, Inc. a pomocný právní poradce pro žalobce, kteří odhalili nedostatky v pokynech.

"Nyní soud rozhodl, že popření krytí na základě vadných kritérií lékařské nutnosti je nezákonné."

Ve svém rozhodnutí soud rovněž rozhodl, že společnost UBH uvedla regulační orgány v omyl ohledně toho, že její pokyny jsou v souladu s kritérii American Society of Addiction Medicine (ASAM), která musí pojišťovny používat v Connecticutu, Illinois a na Rhode Island.

Soud navíc zjistil, že UBH alespoň po část třídního období neuplatnila kritéria pro užívání návykových látek v Texasu.

Zatímco zákon Paul Wellstone a Pete Domenici o paritě a spravedlnosti v oblasti duševního zdraví z roku 2008 vyžaduje paritu pro dávky v oblasti duševního zdraví a užívání návykových látek, pojišťovny mohou posuzovat nároky na lékařskou nutnost. Použitím chybných kritérií lékařské nezbytnosti však mohou pojišťovny obejít paritu ve prospěch finančních úvah a zabránit pacientům v tom, aby jim byl poskytnut takový druh a rozsah péče, jaký skutečně vyžadují.

Ve svém rozhodnutí Spero dospěl k závěru, že „záznam je plný důkazů, že pokyny společnosti UBH byly považovány za důležitý nástroj pro splnění cílů správy využití,„ zmírnění “dopadu paritního zákona z roku 2008 a udržení„ benefx “[nákladů na dávky] na nízké úrovni . “

Zuckerman Spaeder spolu s právním poradcem Psych-Appeal úspěšně tvrdili, že UBH porušila své svěřenecké povinnosti podle zákona o důchodovém zabezpečení zaměstnanců (ERISA).

Jason Cowart, partner Zuckerman Spaeder, řekl: „United nejsou v tomto druhu chování sami - manipulace s interními a / nebo proprietárními kritérii krytí za účelem zvýšení počtu zamítnutí reklamace je rozšířená průmyslová praxe. Naše případy ukazují, že i když se písemné podmínky zdravotního plánu mohou zdát přiměřené a zákonné, mnoho pojišťoven činí téměř všechna rozhodnutí o krytí na základě interních pokynů. Rozhodnutí soudu odhaluje, jak důležité jsou tyto pokyny. Doufejme, že to poslouží jako varování všem pojistitelům, že jejich vnitřní směrnice podléhají soudnímu přezkumu. “

Společnost United Behavior Health však v prohlášení zaslaném e-mailem zpravodajské agentuře UPI naznačila, že se odvolá.

"Těšíme se, až v další fázi tohoto případu předvedeme, jak byla našim členům věnována náležitá péče." Zůstáváme odhodláni poskytovat svým členům přístup ke správné péči o léčbu stavů duševního zdraví a poruch užívání návykových látek, “napsal UBH pro UPI.

Zdroj: News wire services