Psychiatr pod stolem

Rabín Nachman z Bratslavi (1772-1810) je brilantní a kontroverzní osobností chasidského judaismu, možná nejlépe známou svými duchovními „příběhy“ (Steinsaltz, 1993). Jeden z nejslavnějších příběhů Rebbe Nachmana, jak jej znovu vyprávěl rabín Alan Lew (Lew, 2008), je o princi

"... kdo uvěřil, že je krůta." Sundal si všechno oblečení, dostal se pod stůl a žil tam na šrotu, drobcích a kostech. Král povolal mnoho lékařů, ale žádný z nich ho nemohl vyléčit. Nakonec povolal jistého moudrého muže, který se svlékl a posadil se s ním pod stůl. Jsem Turecko, řekl mu princ. "Jsem také krůta," řekl moudrý muž. Ti dva tam seděli velmi dlouho a pak moudrý muž řekl: ‚Myslíš si, že krůta nemůže nosit košili? Můžete nosit košili a stále být krocanem. “Princ si tedy oblékl košili. „Myslíš si, že nemůžeš být krocanem a nosit kalhoty?“ Princ si tedy oblékl také kalhoty, a tak moudrý muž princoval prince, aby si oblékl všechno oblečení, jedl skutečné jídlo a nakonec přijít zpod stolu a posadit se ke stolu a nakonec byl princ úplně vyléčen. “

Rabín Lew dále uvádí Avrahama Greenbauma, současného učitele Bratslaver, který rozpracovává Nachmanovu povídku:

"Moudrý muž šel pod stůl a první věc, kterou udělal, jeho první lekce, bylo jen sedět." Možná jste si mysleli, že by se velmi snažil začít a udělat první kroky ve svém plánu vyléčit prince. Ve skutečnosti byl prvním krokem sezení. Opravdu, pokud přemýšlíte o příběhu jako o celku, všimnete si, že většinu času moudrý muž vyléčil prince, jen když s ním seděl. Je to proto, že schopnost sedět klidně je jedním z nejdůležitějších předpokladů jasnost. “ (Lew, 2008, kurzíva přidána).

Teď jsem se vlastně nikdy nedostal pod stůl s žádným z mých pacientů a mám podezření, že by se moji nadřízení na tuto praxi mračili. Ani nevěřím, že je obecně moudré vstoupit přímo do bludného světa psychotických pacientů. (Většina z nich by v tom velmi rychle pocítila určitou neupřímnost, jinak by se cítila nejasně sponzorovaná). Ale v příběhu rabína Nachmana je poučení, které jsem použil velmi oslabeným způsobem, když jsem pracoval s extrémně provokativním a nenávistí plným psychotickým pacientem. Byl to muž, kterého jsem popsal v kuse pro New York Times (31. ledna 2006) jako „brilantní a mučený“ jedinec s chronickou paranoidní schizofrenií - a virulentní formou antisemitismu. Jedním z vtípků jeho bludného systému byla myšlenka, že kdyby zvýšil dávku antipsychotik o jediný miligram, zranil by ho nebo zabil. Ve výsledku trval na tom, že si vezme pouze 30 miligramů Thorazinu, antipsychotika „první generace“, které se téměř nikdy nepoužívá. Nyní je třicet miligramů asi jedna desetina terapeutické dávky. Pro schizofrenii tohoto pacienta to mohlo být lepší než nic, ale jen stěží. Během našich prvních sezení jsem strávil hodiny a snažil jsem se přesvědčit pana A., aby zvýšil své léky, a to i o několik miligramů. Odpověď byla vždy stejná - jakékoli zvýšení by ho zabilo. Co jiného bych mohl udělat, než - v jistém smyslu - dostat se „pod stůl“ s panem A.?

Ne, nepotvrdil jsem jeho bludy tak, jak to udělal „moudrý muž“ z příběhu rabína Nachmana. Považoval jsem to za příliš riskantní. Ale seděl jsem s panem A. - hodně. Mluvil jsem s ním také o věcech, na kterých mu nejvíce záleželo: teologii, filozofii a „skryté významy“ slov. Někdy mi posílal dopisy, ve kterých mé komentáře podrobil jakési mystické kabalistické analýze, v duchu,

"Používáte výraz" paranoia ", doktore. Paranoia je odvozena z řečtiny, para- „za“ + noos „mysl“. Všimněte si podobnosti mezi „noos“ a „noose“. Mysl je to, co vás oběsí, doktore! Takže musím jít za mysl. “ (Jedná se pouze o opětovné vytvoření způsobu myšlení pana A, nikoli o skutečnou citaci).

Dostat se „pod stůl“ s panem A. znamenalo zčásti dát mu svobodu a bezpečí při zkoumání těchto starostí - a respekt civilizované debaty. Ve skutečnosti jsem s ním často jemně zápasil o jeho interpretaci mých slov a zdálo se, že si to užívá. Koneckonců, šlo o muže, jehož forenzní dovednosti zdokonalovali jezuité v letech před zasažením jeho katastrofální nemoci.

Pokud jde o jeho léky, pokračoval jsem v předepisování slabé dávky chlorpromazinu. Rozhodl jsem se, že boj s panem A. kvůli tomu povede pouze k jeho ukončení léčby. Alespoň s našimi pravidelně naplánovanými schůzkami jsem mohl sledovat jeho celkový zdravotní stav. Ve skutečnosti souhlasil s provedením některých rutinních laboratorních testů, což mi umožnilo vyloučit jakékoli vážné metabolické poruchy.

Někdy „dostat se pod stůl“ s psychotickými pacienty znamená brát jejich slova velmi vážně, ale ne doslovně. To znamená být ochoten setkat se s jazykem pacienta „na půli cesty“, než reagovat příliš konkrétně. Například, když John, který má paranoidní schizofrenii, říká: „Moje matka otrávuje moji kávu,“ mohl by být terapeut v pokušení zaujmout ortodoxní přístup a říci: „No, podle tvých laboratorních výsledků a toho, co vím o tvých matko, myslím, že je to velmi nepravděpodobné. “ Na tomto přístupu nemusí být nutně nic špatného a někdy to pomůže. Ale častěji než ne, pokus psychiatra stát se „vyslancem reality“ má tendenci psychotického pacienta odcizovat. Někdy je lepší dostat se s pacientem na část cesty „pod stůl“. Takže bych mohl odpovědět: „Johne, vypadá to, že ty a tvoje matka máte velmi hořký vztah.“ Schválně zachytávám - téměř se snažím - obraz otrávené kávy. Také používám vysoce nabitý smyslový termín k charakterizaci vztahu pacienta k matce: hořký. Podle mých zkušeností jde často o slibnější přístup k rezonování emotivního světa pacienta, než o setkání s plnou silou západní logiky a rozumu.

Spisovatel Anatole Broyard jednou poznamenal, že „Uvnitř každého pacienta je básník, který se snaží dostat ven.“ Aby terapeut mohl slyšet jeho vnitřní báseň, musí někdy využít neobvyklé akustiky: ty, které se nacházejí pouze „pod stolem“.

Ron Pies, M.D., je profesorem psychiatrie a lektorem bioetiky a humanitních věd na SUNY Upstate Medical University v Syracuse, NY; a klinický profesor psychiatrie na Tufts University School of Medicine v Bostonu. Je autorem několika učebnic psychiatrie i nové knihy, Všechno má dvě rukojeti: Stoický průvodce uměním žít.

Zdroje:

Broyard, Anatole. "Doktore, promluvte si se mnou." In On Doctoring: příběhy, básně, eseje, editoval Richard Reynolds a John Stone, s Louis LaCivita Nixon a Delese Wear, 166-172. New York: Simon & Schuster, 2001.

Lew A: Choose This Life, Rosh Hashanah II 5758. Přístup k 14. 5. 2008 na: http://www.bethsholomsf.org/CBS/pages/page.phtml?page_id=240

Steinsaltz A: Příběhy rabína Nachmana z Bratslavi. Northvale, Jason Aronson, 1993.

Ovládněte pero, vydejte duši: Zkoumání role literatury v medicíně: Esej „Lindy“.

Tento článek obsahuje odkazy na affiliate partnery na Amazon.com, kde se v případě zakoupení knihy vyplácí společnosti Psych Central malá provize. Děkujeme za vaši podporu Psych Central!