Může mít jediná studie takový vliv na léčbu ADHD?

Představte si, že ve světě, kde jsou každoročně vydávány tisíce nových studií a stovky studií jsou prováděny za jakýchkoli podmínek, má tato zářivá studie zlatého standardu schopnost zcela určit průběh léčby jednoho stavu. Po desetiletí.

Pokud zjistíte, že je hypotetická situace obtížně polykatelná, nejste sami. Odborníci a odborníci na onemocnění, jako je porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD), se při rozhodování o léčbě zřídka spoléhají na výsledky jedné studie. A i když ano, téměř vždy se to děje v kontextu individuálních potřeb konkrétního pacienta.

Může tedy mít jediná studie takový vliv na výběr léčby u ADHD? Pojďme to zjistit.

Tvrdeným magickým výzkumem je studie NIMH Multimodal Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder publikovaná v roce 1999 (MTA Cooperative Group, 1999). Alan Schwarz, psaní pro The New York Times, říká:

Ale zpětně, dokonce i někteří autoři studie - široce považovaná za nejvlivnější studii vůbec na A.D.H.D. - obávat se, že výsledky převyšují výhody drog, odrazují od důležité domácí a školní terapie a nakonec zkreslují debatu o nejúčinnějších (a nákladově nejefektivnějších) způsobech léčby.

Zvažováno kým? Schwarz nikdy neříká. Je zřejmé, že se jedná o důležitý milník v chápání léčby ADHD. Celá věda se však mění a ani vědci, ani kliničtí pracovníci se nedívají na studii publikovanou před 14 lety a říkají: „No, na tuto otázku jsme odpověděli, pojďme zavřít obchod a nazvat to den.“

V čem přesně spočívá problém tohoto přísného výzkumu financovaného NIMH1?

Studie byla strukturována tak, aby zdůrazňovala snížení příznaků impulzivity a nepozornosti, u nichž je léčba navržena tak, aby poskytovala rychlé výsledky, uvedlo několik výzkumníků v nedávných rozhovorech.

Menší důraz byl kladen na zdokonalování dlouhodobějších akademických a sociálních dovedností dětí, které behaviorální terapie řeší tím, že učí děti, rodiče a učitele vytvářet méně rušivé a organizovanější vzdělávací prostředí.2

Když jsem se podíval naposledy, jádrem definice ADHD jsou příznaky impulzivity a nepozornosti. Není tedy divu, že se studie zaměřila na tyto příznaky.

Špatné sociální dovednosti jsou naopak považovány spíše za přímé výsledek těchto druhů příznaků - neschopnost věnovat soustavnou pozornost činnosti - spíše než jako samostatný problém. Lidé s ADHD mají potíže s akademickým fungováním a sociálními dovednostmi kvůli problémy s nepozorností a impulzivitou

Nikdo by netvrdil, že pomoc dětem při řešení těchto souvisejících problémů je také životně důležitá. A důkazy jsou jasné - ukázalo se, že behaviorální léčba je užitečná pro děti se současně se vyskytujícími poruchami a těmito druhy souvisejících příznaků. Ukázalo se však, že jsou při léčbě základních příznaků ADHD mnohem méně účinné.

Může jedna studie blokovat všechny ostatní výzkumy ADHD?

Ale i když chceme druhý odhadnout design 14leté studie a navrhnout, aby vědci použili svou křišťálovou kouli, aby se tolik nezaměřovali na základní příznaky toho, jak běžně definujeme ADHD, musíte také kupte si víru, že tato jediná studie je vše, co si někdo přečetl v literatuře ADHD. Za posledních 14 let

Minule jsem to zkontroloval, většina odborníků, lékařů a vědců, kteří studují ADHD, tak nefunguje. Místo toho udržují krok s výzkumnou literaturou a čtou hlavní studie o poruchách pozornosti, které vycházejí každý měsíc.

Od zveřejnění studie NIMH z roku 1999 PsycINFO ukazuje, že na téma léčby ADHD bylo publikováno více než 2 000 dalších recenzovaných studií. Bylo publikováno několik desítek o účinnosti behaviorální léčby. Ne všechny byly pozitivní.

Například ve velkém systematickém přehledu a metaanalýzách randomizovaných kontrolovaných studií dietní a psychologické léčby ADHD publikovaných na začátku tohoto roku (Sonuga-Barke et al., 2013) vědci původně zjistili, že veškerá dietní a psychologická léčba přinesla statisticky významnou účinky při použití hodnotitelů nejblíže terapeutickému prostředí.

Věci se však změnily, když bylo použito zaslepené hodnocení: významné účinky zmizely u všech kromě doplňování volných mastných kyselin a umělého vyloučení barev potravin (u osob s citlivostí na potraviny). Jinými slovy, behaviorální terapie a kognitivní trénink nesplňovaly škrt, protože se ukázaly jako účinná léčba ADHD, což vedlo tyto výzkumníky k závěru:

Lepší důkazy o účinnosti ze zaslepeného hodnocení jsou vyžadovány pro behaviorální intervence, neurofeedback, kognitivní trénink a omezené eliminační diety, než mohou být podporovány jako léčba základních symptomů ADHD.

Další nedávná metaanalýza od Rapport et al. (2013) dochází k podobným závěrům při pohledu na kognitivní tréninkové programy určené k pomoci dětem s ADHD. Jediným pozitivním účinkem, který mohli najít, bylo zlepšení krátkodobé paměti v těchto programech. Všechno ostatní bylo nevýznamné:

[…] Tréninková pozornost významně nezlepšila pozornost a trénink smíšených výkonných funkcí významně nezlepšil cílené výkonné funkce (oba nevýznamné: 95% intervaly spolehlivosti zahrnují 0,0). Daleko přenosové účinky kognitivního tréninku na akademické fungování, zaslepené hodnocení chování (oba nevýznamné) a kognitivní testy (d = 0,14) byly nevýznamné nebo zanedbatelné.

Horší je, že zjistili stejné účinky zkreslení hodnotitelů jako výše uvedený metaanalytický přehled:

Nezaslepení hodnotitelé (d = 0,48) uváděli významně větší výhody ve srovnání se zaslepenými hodnotiteli a objektivními testy.

V jednoduchém jazyce to znamená, že vědci někdy zavádějí zkreslení svých výsledků pomocí hodnotitelů, kteří pomáhají posoudit účinnost léčebného zásahu. Tito hodnotitelé mohou být neúmyslně (a nevědomě) předpojatí, což vede k výsledkům, které při další analýze nejsou tak silné, jak navrhoval původní výzkum.

Náš přístup k nejlepší léčbě ADHD

Není nic špatného na tom, že upozorníte na důraz medikamentózní léčby na jiné typy léčby. Ve skutečnosti je příliš velká rychlost - většinou dobře míněných pediatrů a rodinných lékařů - při dosahování předpisové podložky k léčbě ADHD. A neochota a potíže s hledáním dalších nebo alternativních způsobů léčby ADHD, jako je psychosociální nebo behaviorální terapie.

S hyperbolickým tvrzením, že jediná studie publikovaná před 14 lety nějak způsobila nebo významně přispěla k tomuto problému, je něco špatně. Nebo že vědcům, kteří se zajímali o studium základních příznaků ADHD, nějak unikla známka tím, že významně nerozšířili rozsah (a tedy náklady) jejich studie tím, že se podívali na věci, které s tím souvisely, ale nebyly to hlavní příznaky, ADHD.

Studie NIMH je solidní studie, která pomohla zlepšit naše chápání léčby ADHD. Ale to nebyl konec příběhu. Jedna z následných studií (Molina et al., 2009) k původní studii MTA zjistila důležitý nugget prognózy pro ADHD:

[…. E] skutečná trajektorie symptomů ADHD bez ohledu na typ léčby je prognostická. Toto zjištění naznačuje, že děti s behaviorální a sociálně demografickou výhodou, s nejlepší odpovědí na jakoukoli léčbu, budou mít nejlepší dlouhodobou prognózu.

Jinými slovy, pokud nejste chudí a máte snadný přístup k dobré léčbě a školám, bude pro ně nejlepší léčba jakákoli léčba, na kterou vaše dítě bude reagovat nejlépe. Vyzkoušejte různé, dokud nenajdete ten, který jim nejlépe vyhovuje.

Naše chápání stavů, jako je porucha pozornosti, se neustále rozšiřuje a zvyšuje. Věda ani znalosti nekončí jedinou studií a je trochu hloupé navrhovat, aby to bylo.

Reference

Molina, BSG a kol. (2009). MTA v 8 letech: Perspektivní sledování dětí léčených pro ADHD kombinovaného typu v multisite studii. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 48, 484-500.

Kooperativní skupina MTA. (1999). 14měsíční randomizovaná klinická studie léčebných strategií pro poruchy pozornosti a hyperaktivity (ADHD). Psychiatrie arch. Gen., 56 let, 1073-1086.

Rapport, MD a kol. (2013). Jsou programy určené k trénování pracovní paměti, dalších výkonných funkcí a pozornosti prospěšné dětem s ADHD? Metaanalytický přehled kognitivních, akademických a behaviorálních výsledků Recenze klinické psychologie, 33, 1237-1252

Sonuga-Barke, EJS a kol. (2013). Nefarmakologické intervence pro ADHD: Systematický přehled a metaanalýzy randomizovaných kontrolovaných studií dietní a psychologické léčby. The American Journal of Psychiatry, 170, 275-289.

Poznámky pod čarou:

1. Studie nezahrnovala žádné farmaceutické financování. [↩]
2. Věřím, že Schwarz také nedělá hlavní zjištění studie spravedlivá, což zjednodušuje to, co autoři výzkumu v článku skutečně řekli. Uznali například důležitost zvažování kombinované léčby, když je požadována pomoc při řešení problémů mimo doménu ADHD: „kombinovaná léčba také dopadla výrazně lépe než komunitní péče o všech 5 domén mimo ADHD: rodičem hlášené opoziční / agresivní příznaky , problémy s internalizací uváděné rodiči, sociální dovednosti uváděné učiteli, vztahy rodičů a dětí a výsledky čtení. “ [↩]
3. Podíváme-li se na to z druhé strany, lidé s ADHD obecně nemají problémy s nepozorností nebo impulzivitou kvůli špatným sociálním dovednostem nebo neschopnosti kognitivně porozumět vzdělávacímu materiálu, který se mají naučit. [↩]
4. Schwarz ve skutečnosti nezmínil, že původní studie MTA z roku 1999 přinesla tucet, stejně důležitých následných studií! [↩]