Nadměrná diagnóza, duševní poruchy a DSM-5
Allen Frances, který dohlížel na proces revize DSM-IV a byl otevřeným kritikem DSM-5, melodramaticky naznačuje, že „normálnost je ohrožený druh“, částečně kvůli „výstřelovým diagnózám“ a „epidemii“ nadměrného výskytu diagnostikoval a ve svém úvodním odstavci zlověstně naznačil, že „DSM5 hrozí vyprovokováním několika dalších [epidemií]“.
Za prvé, když člověk začne házet termín jako „přes diagnostikovat“, moje první otázka zní: „Jak bychom věděli, že jsme„ přes diagnostikovaní “stavu, ve srovnání s lepším pochopením poruchy a její prevalence v moderní společnost?" Jak můžeme určit, co je dnes přesně, lépe a častěji diagnostikováno, oproti poruše, která je „nadměrně diagnostikována“ - tedy diagnostikována, když by to nemělo být způsobeno marketingem, vzděláváním nebo jiným faktorem.
Mohli bychom se podívat na poruchu pozornosti (také známou jako porucha pozornosti s hyperaktivitou nebo ADHD). Národní instituty zdraví svolaly v roce 1998 panel, který měl zkoumat platnost poruchy pozornosti a její léčby, kvůli obavám o rostoucí počet dětí s diagnostikovanou poruchou pozornosti. Ve svém konsensuálním prohlášení však sotva zmiňují naddiagnostiku jako obavu z ADHD. Poukazují na to, že jedním z hlavních problémů je nekonzistentní diagnostikaSouhlasím, že představuje skutečný a trvalý problém napříč spektrem duševních poruch.
Výzkum této otázky přinesl smíšené výsledky, které ukazují, že na jedné straně skutečně nadměrně diagnostikujeme i běžné závažné duševní poruchy, jako je bipolární porucha, ale také nám chybí spousta lidí, kteří mají tuto poruchu a nikdy jim nebyla diagnostikována - opět nekonzistentní diagnostika. Bipolární porucha by měla být diagnostikována poměrně přesně, protože její diagnostická kritéria jsou jasná a překrývají se pouze s několika dalšími poruchami. Jedna taková studie, která zkoumala, zda „překonáváme diagnózu“ bipolární poruchy, byla provedena na 700 subjektech na ostrově Rhode Island (Zimmerman et al, 2008). Zjistili, že méně než polovina pacientů, kteří sami hlásili diagnózu bipolární poruchy, ji skutečně měli, ale že více než 30 procent pacientů, kteří tvrdili, že nikdy nebyli diagnostikováni s bipolární poruchou, tuto poruchu skutečně měla.
To, co tento druh studie možná nejlépe demonstruje, je hluboce chybná povaha našeho současného diagnostického systému založeného na kategoriích stanovených v DSM-III, rozšířených v DSM-IV a nyní dále rozšířených v DSM5. Nejde jen o černobílý problém „nadměrné diagnózy“. Jedná se o subtilní, komplexní problém, který vyžaduje subtilní a komplexní řešení (nikoli mačetu, která by byla připravena k odhlašování naprostého počtu diagnóz). Ukazuje mi to stejně, že možná jsou kritéria v pořádku - kvalitní a spolehlivá implementace z těchto kritérií zůstává mnoho toho, co je žádoucí.
Ale diagnózy nejsou hra s konečnými čísly. Nepřestáváme přidávat ICD-10 jen proto, že jsou zde uvedeny tisíce nemocí a zdravotních stavů. Přidáváme to, protože lékařské znalosti a výzkum podporuje přidávání nových lékařských klasifikací a diagnóz.Totéž platí pro proces DSM - doufejme, že finální revize DSM5 nepřidá desítky nových poruch, protože pracovní skupina věřila v diagnózu „výstřelek“. Spíše je přidávají, protože výzkumná základna a konsenzus odborníků souhlasí s tím, že je čas uznat problémové chování jako skutečný problém hodný klinické pozornosti a dalšího výzkumu.
Kdo je Dr. Frances, aby řekl, zda je „porucha příjmu potravy“ „skutečná“ nebo ne? Replikoval práci pracovní skupiny pro poruchy příjmu potravy DSM5, aby dospěl k tomuto závěru? Nebo jen vybírá nějaké diagnózy? cítí jsou „výstřelky“ a je to tak? Nechtěl bych snít o druhém hádání panelu odborníků v dané oblasti, ledaže bych také strávil nějaký významný čas čtením literatury a dosažením svých vlastních závěrů prostřednictvím stejného typu studia a diskuse, jaké pracovní skupiny používají.
Tento článek dále uvádí možné důvody, proč dochází k nadměrné diagnostice, ale seznam se v zásadě omezuje na dvě věci - více marketingu a více vzdělání. Nikde na svém seznamu nezmiňuje nejpravděpodobnější příčinu „nadměrné diagnózy“ - obecnou nespolehlivost diagnóz v každodenní skutečné klinické praxi, zejména u profesionálů bez duševního zdraví. Například se obává, že nastavení webů, které lidem pomůže lépe porozumět problémům s duševním zdravím (jako je ten náš), může vést k tomu, že si lidé budou sami diagnostikovat. Vlastní nadměrná diagnóza? Myslím, že doktorka Frances právě vytvořila nový termín (a možná nový fenomén sám pro sebe)!
Mimo tento podivný vír nazývám takové weby a podporuji komunity „vzdělávání“ a „svépomoc“. Výzkumná literatura je plná studií prokazujících, že tyto webové stránky pomáhají lidem lépe porozumět problémům a získat emocionální podporu a přímou a okamžitou pomoc. Mohli by je někteří použít k nepřesné diagnostice? Rozhodně. Ale je to problém rozměrů epidemie? Neviděl jsem žádný důkaz, který by naznačoval, že je.
Vzdělání je klíčem k tomu, jak oslovit lidi, aby pomohli řešit desítky let chybných informací a stigmatu týkajícího se obav o duševní zdraví. Vypneme jen čepy a znovu uzamkneme znalosti v nepřístupných knihách, kde k nim má přístup pouze elitní a „řádně vyškolený“ odborník (jak to psychiatrie tradičně dělá s DSM-III-R a dokonce s DSM-IV) ? Nebo necháme dokořán otevřené dveře a okna znalostí a pozveme co nejvíce lidí, aby se rozhlédli a lépe porozuměli vážným emocionálním nebo životním problémům, se kterými se potýkají?
A konečně, pokud je za vinu nadměrné diagnózy částečně vinu samotný DSM - například proto, že diagnostická kritéria jsou nastavena příliš nízko, jak navrhuje Dr. Frances -, opakuji svůj předchozí návrh: možná užitečnost samotného DSM již pominula. Možná je čas, aby si odborníci v oblasti duševního zdraví osvojili jemnější a psychologičtější diagnostický systém, který neléčí problémy a nezmění všechny emocionální obavy na problém, který musí být označen a léčen.
Myslím si, že je třeba se zabývat problémy nadměrné a nedostatečné diagnostiky duševních poruch, ale vidím je jako zcela samostatnou (a složitější) otázku od současné revize DSM-5 a využití množství duševních poruch jako nějaký druh měřidla k řešení kvality diagnostiky. Protože se domnívám, že kvalita našich diagnóz - schopnost přesně přeložit diagnostická kritéria na příznaky prezentované skutečnými lidmi - nejvíce ovlivňuje „přes diagnózu“, nikoli marketing nebo vzdělávání pacientů.
Chtěli bychom vinit Merriama Webstera ze všech existujících milostných románů? Nebo obviňujeme autory, kteří dali dohromady slova, aby vytvořili romány? Obviňujeme DSM ze špatné diagnózy, nebo obviňujeme profesionály (z nichž mnozí nejsou ani odborníci na duševní zdraví), kteří špatnou diagnózu stanovují v každodenní praxi?
