Isthmická spondylolistéza a degenerativní spondylolistéza

Istmická spondylolistéza by měla být odlišena od degenerativní spondylolistézy. Degenerativní spondylolistéza nastává v důsledku procesu stárnutí spolu s rozvojem výrazné artritidy fazetového kloubu s rotačním obratlem. Degenerativní spondylolistéza se vyskytuje většinou na úrovni L4-L5 (čtvrtá a pátá bederní obratle) na rozdíl od jejího isthmického protějšku, ke kterému dochází nejčastěji na lumbosakrální úrovni (L5-S1).

Ačkoli ve většině případů se spondylolistéza rozvíjí před dospělostí, pouze 25% dětí a dospívajících má příznaky, jako je bolest zad. Zdroj fotografie: 123RF.com.

Ačkoli ve většině případů se spondylolistéza rozvíjí před dospělostí, pouze 25% dětí a dospívajících má příznaky, jako je bolest zad a / nebo bolest zadek a stehen, zejména u pacientů se skluzem vysoké kvality. Mnoho dospělých nevědí o své spondylolistéze, dokud se nestane symptomatickou. Příznaky se obvykle začínají objevovat ve věku 30 až 50 let. To vyvolává zajímavou otázku:

Pokud je spondylolistéza vývojovým stavem, který se objevuje v pozdním dětství nebo dospívání a zřídka po 20 letech, proč je klinicky tichý u tolika dospělých až do poloviny života?

Lumbosakrální kloub je vystaven značným střihovým silám směřujícím dopředu. Spárované fazetové klouby, pars interarticularis a meziobratlová ploténka jsou hlavní anatomické struktury, které těmto silám odolávají. V přítomnosti spondylolyzy, s mírnou spondylolistézou nebo bez ní, se fazetové klouby nemohou odolat předním smykovým silám.

V přítomnosti spondylolyzy je meziobratlová ploténka hlavní strukturou, která udržuje stabilitu segmentu. Dokud je disk schopen udržet svou biomechanickou a biochemickou integritu, bude mírná spondylolistéza stabilní, navzdory přítomnosti mírného prokluzu a ztrátě odolnosti vůči smykovým silám, které poskytují zadní vertebrální struktury. Jakmile disk degeneruje, hlavní zdroj stability se ztratí a obratl skluzu se zvyšuje, což vede k příznakům bolesti zad a nohou.

Komentář: David S. Bradford, MD

Istmická spondylolistéza je důležitou příčinou bolesti a postižení zad u dětí, dospívajících a dospělých. Přirozená historie a klinická prezentace isthmické spondylolistézy se liší od ostatních etiologií spondylolistézy. Dr. Floman významně přispěl k pochopení isthmické spondylolistézy u dospělých tím, že demonstroval významný výskyt progrese deformity v dospělosti a navrhl mechanismus vysvětlující variabilní nástup bolesti spojené se spondylolistézou u dospělých. (1) Operativní management u pacienta se symptomatickou isthmickou spondylolistézou je jednoznačně lepší než u neoperační péče. (2) Stále však existují značné rozdíly v chirurgických strategiích a pouze omezené důkazy, které vedou k rozhodování.

V isthmické spondylolistéze nízkého stupně nebyla role podpory předního sloupce dobře definována a existuje jen malá shoda ohledně obvodové artrodézy ve srovnání se samotnou posterolaterální fúzí. Ve skutečnosti nebyl v těchto případech jednoznačně prokázán příznivý účinek instrumentace. (3) Naproti tomu ve spondylolistéze 3. a 4. stupně existují silné důkazy, které by naznačovaly zlepšení míry artrodézy a lepší klinický výsledek se strukturální podporou přední kolony. (4) Ve vysoce kvalitní spondylolistéze vedla částečná redukce a transosseální fixace k spolehlivě dobrým klinickým výsledkům. (5) Je třeba stanovit roli úplného omezení a obnovení lumbopelvických vztahů.

Pozorování Dr. Flomana, že chirurgická léčba symptomatické isthmické spondylolistézy je spolehlivým postupem pro léčbu bolesti a prašnosti, potvrzují naše publikovaná a nepublikovaná data. (5, 6, 7) Vyžadují se další výzkumy, včetně klinických studií s více centry prospektivní, aby se zavedl konsenzuální přístup založený na důkazech, pokud jde o roli interbody artrodézy v spondylolistéze nízkého stupně, roli redukce skluzu a obnovení lumbosakrální lordózy u vysoce stupně spondylolistézy a role artrodézy in situ u dospělých.

1. Floman, Y. Spine. 2000; 25 (3): 342-7.
2. Moller H, Hedland R. Spine. 2000; 25 (13): 1711-5.
3. Moller H, Hedland R. Spine. 2000; 25 (13): 1716-21.
4. Molinari RW, et al. Páteř. 1999; 24 (16): 1701-11.
5. Smith JA, et al. Páteř. 2001; 26 (20): 2227-34.
6. Bradford, DS. J Bone Joint Surg Am.1990; 72 (7): 1060-6.
7. Butterman GR, et al. Páteř. 1998; 23 (1): 116-27.