Jak DSM-5 dostal smutek, úmrtí správně

Jedním z poplatků namířených proti diagnostickým kategoriím psychiatrie je, že jsou často „politicky motivované“. Pokud by to byla pravda, tvůrci DSM-5 by si pravděpodobně ponechali takzvané „vyloučení z úmrtí“ - pravidlo DSM-IV, které instruovalo lékaře, aby po nedávné smrti milovaného člověka nediagnostikovali závažnou depresivní poruchu (MDD). (úmrtí) - i když pacient splňoval obvyklá kritéria MDD. Výjimku lze učinit pouze v určitých případech; například pokud byl pacient psychotický, sebevražedný nebo vážně postižený.

A přesto, tváří v tvář divoké kritice mnoha skupin a organizací, se odborníci na poruchy nálady DSM-5 uchýlili k nejlepší dostupné vědě a toto pravidlo vyloučení odstranili.

Hlavní důvod je přímý: většina studií za posledních 30 let ukázala, že depresivní syndromy v kontextu úmrtí se zásadně neliší od depresivních syndromů po dalších velkých ztrátách - nebo od deprese, která se objevuje „z čista jasna“. (viz Zisook et al, 2012, níže). Současně DSM-5 analyzuje podstatné rozdíly mezi obyčejným zármutkem a depresivní poruchou.

Bohužel rozhodnutí DSM-5 je v populárních médiích i nadále zkreslováno.

Vezměme si například toto prohlášení v nedávné tiskové zprávě agentury Reuters (15.5.13):

"Nyní [s DSM-5], pokud otec truchlí pro zavražděné dítě déle než pár týdnů, je duševně nemocný."

Toto prohlášení je zjevně nepravdivé a zavádějící. V eliminaci vyloučení z úmrtí neexistuje nic, co by označilo pozůstalé osoby za „duševně nemocné“ jednoduše proto, že „truchlí“ za svými ztracenými blízkými. DSM-5 rovněž nestanovuje žádné svévolné časové omezení na obyčejný zármutek v souvislosti s úmrtím - což je další problém, který je v obecných médiích a dokonce i v některých lékařech široce zkreslený.

Odstraněním vyloučení z úmrtí říká DSM-5 toto: osobě, která splňuje kritéria plného příznaku, závažnosti, trvání a poškození u depresivní poruchy (MDD), již nebude tato diagnóza popírána, pouze proto, že osoba nedávno ztratila milovaného jeden. Důležité je, že smrt může nebo nemusí být hlavní základní příčinou deprese dané osoby. Existuje například mnoho lékařských příčin deprese, které se mohou shodovat s nedávnou smrtí.

Je pravda: dvoutýdenní minimální doba pro diagnostiku MDD byla přenesena z DSM-IV do DSM-5, a to zůstává problematické. Moji kolegové a já bychom upřednostňovali delší minimální období - řekněme tři až čtyři týdny - pro diagnostiku mírnějších případů deprese, bez ohledu na předpokládanou příčinu nebo „spouštěč“. Dva týdny někdy nestačí k povolení jisté diagnózy, ale je to pravda, ať už k depresi dojde po smrti milovaného člověka; po ztrátě domu a domova; po rozvodu - nebo když se deprese objeví „z čista jasna“. Proč vyčlenit zármutek? Zachování vyloučení z úmrtí by nevyřešilo „dvoutýdenní problém DSM-5“.

A přesto nic v DSM-5 nebude přinutit psychiatři nebo jiní lékaři k diagnostice MDD již po dvou týdnech depresivních příznaků po úmrtí. (Prakticky vzato, bylo by vzácné, kdyby pozůstalá vyhledala odbornou pomoc pouze dva týdny po smrti, pokud by neexistovaly sebevražedné myšlenky, psychózy nebo extrémní poškození - v takovém případě by vyloučení úmrtí stejně neplatilo).

Klinický úsudek může vyžadovat odložení diagnózy o několik týdnů, aby bylo možné zjistit, zda se pozůstalý pacient „odrazí“ nebo se zhorší. Někteří pacienti se budou zlepšovat spontánně, zatímco jiní budou potřebovat jen krátké období podpůrného poradenství - ne léky. A na rozdíl od tvrzení některých kritiků přijetí diagnózy závažné deprese nezabrání pozůstalým pacientům, aby si užívali lásky a podpory rodiny, přátel nebo duchovních.

U většiny lidí, kteří truchlí nad smrtí milovaného člověka, se neobjeví velká depresivní epizoda. DSM-5 nicméně jasně ukazuje, že smutek a velká deprese mohou existovat „vedle sebe“. Smrt milovaného člověka je ve skutečnosti běžným „spouštěčem“ velké depresivní epizody - i když truchlící nadále truchlí.

DSM-5 poskytuje lékaři několik důležitých pokynů, které pomáhají odlišit obyčejný žal - který je obvykle zdravý a adaptivní - od závažné deprese. Například nová příručka uvádí, že pozůstalí s normálním zármutkem často zažívají směs smutku a příjemnějších emocí, když si pamatují zesnulého. Jejich velmi pochopitelné trápení a bolest obvykle pociťujeme spíše ve „vlnách“ nebo „bolestech“, než nepřetržitě, jak je tomu obvykle u velké deprese.

Obvykle truchlící člověk obvykle udržuje naději, že se to zlepší. Naproti tomu nálada klinicky depresivní osoby je téměř stejná jako temnota, zoufalství a beznaděj - téměř celý den, téměř každý den. A na rozdíl od typického pozůstalého je jedinec s velkou depresí obvykle z hlediska každodenního fungování docela narušen.

Kromě toho v běžném zármutku zůstává sebeúcta člověka obvykle nedotčena. U velké deprese jsou pocity bezcennosti a nenávisti k sobě velmi časté. V nejednoznačných případech může diagnóza pomoci anamnéza pacientů s předchozími depresivními záchvaty nebo silná rodinná anamnéza poruch nálady.

A konečně, DSM-5 uznává, že diagnóza závažné deprese vyžaduje uplatnění zdravého klinického úsudku založeného na historii jednotlivce a „kulturních normách“ - a tak uznává, že různé kultury a náboženství vyjadřují smutek různými způsoby a v různé míře.

Mnich Thomas a Kempis moudře poznamenal, že lidské bytosti musí někdy snášet „řádné bolesti duše“, které nepatří do oblasti nemocí. Ani tyto trápení nevyžadují „léčbu“ nebo léky. DSM-5 však správně uznává, že smutek neimunizuje pozůstalého proti pustošení velké deprese - potenciálně smrtelné, ale vysoce léčitelné poruchy.

Poděkování: Děkuji mému kolegovi, Dr. Sidneymu Zisookovi, za užitečné komentáře k tomuto dílu.

Další čtení

Pies R. Bereavement neimunuje truchlícího člověka proti závažné depresi.

Zisook S, Corruble E, Duan N a kol: Vyloučení úmrtí a DSM-5. Depresujte úzkost. 2012;29:425-443.

Koláče R. Dva světy smutku a deprese.

Pies R. Anatomie smutku: duchovní, fenomenologická a neurologická perspektiva. Philos Ethics Humanit Med. 2008; 3: 17. Přístup na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2442112/

Begley S. Psychiatři odhalují svou dlouho očekávanou diagnostickou ‚bibli '