Deep Brain Stimulation (DBS) for Depression: Long-Term Followup

Je hluboká mozková stimulace (DBS) účinnou léčbou chronické deprese rezistentní na léčbu?

Podle nové studie je. Bohužel však bez kontrolní skupiny vědci nemohou skutečně říci, zda to byla jejich léčba - DBS -, která lidem pomohla s depresí, nebo zda to byl prostě čas. Studie dále neprokázala, že skutečná léčba DBS je účinnější než léčba placebem - tzv. „Fingovaná“ léčba (kde pacient podstoupí zákrok, ale poté se nic neaktivuje).

Tento poslední bod je důležitý, protože jiné studie prováděné na jiných mozkových způsobech léčby deprese ukázaly smíšené výsledky, pokud jde o jejich srovnání s placebem. V několika studiích vědci nezjistili žádné významné rozdíly mezi skutečnou léčbou a placebovou nebo fingovanou léčbou.

V nové studii (Kennedy et al., 2011) o hluboké mozkové stimulaci (DBS) sledovali kanadští vědci až 6 let 20 pacientů, kteří podstoupili zákrok. DBS zahrnuje mozkovou chirurgii - umístění elektrod do mozku za účelem zajištění kontinuální elektrické stimulace pulzu. Proč to funguje, zůstává záhadou, ačkoli se v průběhu let nabízejí různé teorie. Ale už roky se používá k léčbě těžké Parkinsonovy nemoci, a to v různé míře úspěšnosti.

Vědci se zajímali o dlouhodobou bezpečnost zařízení a jeho účinnost - měřeno jak odpovědí na Hamilton Depression Rating Scale (nazývanou HAM-D; vědci definovali „odpověď“ jako snížení o 50% nebo vyšší ve skóre HAM-D) nebo remise (skóre HAM-D rovné nebo menší než 7).

Míra odpovědí v letech 1, 2, 3 a posledním sledování byla 62,5, 46,2, 75 a 64,3 procenta. Vědci neměli žádné vysvětlení, proč v roce 2 byla míra odezvy tak významná a vážná. Což je problém - je-li DBS zamýšlen jako stabilní a spolehlivá léčba chronické, závažné deprese, nemůže mít v průběhu roku změny deprese mezi 50 a 100 procenty. To je výrazně proměnlivá depresivní nálada.

Míra remise se obecně zhoršovala horší - toto je míra toho, že osoba v zásadě žije bez deprese. V letech 1, 2, 3 a posledním sledování byla míra remise 18,8, 15,4, 50 a 42,9 procenta. Vědci opět nabízejí malé vysvětlení, proč výrazný skok v sazbách od roku 2 do roku 3, který mě nechal poškrábat se na hlavě o 300% změně tohoto počtu. Jak poznamenávají autoři, ve srovnání s naturalistickou studií antidepresiv na depresi rezistentní na léčbu - 8 procent - jsou tyto míry remise velmi dobré.

Jedna alternativní hypotéza, kterou je třeba vzít v úvahu, je, že DBS ve skutečnosti nemá tolik společného s náladou člověka tolik let po léčbě. Mohly by to být jednoduše účinky času samotného - bez kontrolní skupiny jednoduše nevíme, jaké jsou účinky léčby a jaké jsou účinky jiných proměnných, jako je čas.

Je třeba také poznamenat, že v průběhu této studie zemřelo 15 procent experimentální skupiny - jedna osoba zemřela přirozenou smrtí, ale dva lidé zemřeli na sebevraždu. Dva další měli pokusy o sebevraždu. To znamená 20 procent skupiny, která „úspěšně“ podstoupila léčbu DBS, aby stále měla vážné sebevražedné myšlenky a chování. Oba lidé, kteří spáchali sebevraždu, také splnili studijní kritéria pro ústup deprese. To nedává smysl - pokud deprese ustoupila, proč spáchat sebevraždu? Vědci připisují sebevraždy „vysoké míře úmrtnosti spojené s depresí rezistentní na léčbu“. Zdálo se, že vědci skutečně neuvažují o alternativní hypotéze - že DBS ve skutečnosti přispěl nebo způsobil sebevraždy a sebevražedné myšlenky (jak jsme viděli u některých jiných způsobů léčby).

Můžete provést falešnou léčbu pomocí DBS?

Předstíraná léčba chirurgickým zákrokem není z etického hlediska možná - nemůžete provádět invazivní operaci mozku a poté nedělat nic pro léčbu jednotlivce. Vědci však bezprostředně po operaci nezapnou generátor pulzů. Pacientovi je poskytnut určitý čas na uzdravení a generátor pulzů zůstane vypnutý a odpojený od elektrod vedoucích k elektrodám implantovaným do mozku. Vědci mohou navrhnout experiment (a mají v některých malých studiích), kde řeknou jedné skupině pacientů, že zapínají pulzní generátor, i když ve skutečnosti tak neučiní.

Nejsem si však jistý, jak efektivní je to „fingovaný“. Není neobvyklé, že se pacient dobře seznámí s postupem, který má podstoupit. Trvalo mi asi 5 minut vyhledávání na internetu, než jsem objevil základy DBS - operaci, období zotavení, testování pomocí generátoru pulsů. Pacient, který necítí nic poté, co byl údajně zapnut generátor pulsů při fingované léčbě, může být podezřelý.

Proč je toto důležité? Protože víme z jiných ošetření mozku - repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS) a transkraniální stimulace stejnosměrným proudem (tDCS) -, že se ukázalo, že fingovaná léčba je stejně účinná nebo téměř stejně účinná jako aktivní, skutečná léčba. Zdá se, že pouze myšlenka na léčbu a procházení pohyby stačí k tomu, aby přesvědčila mnoho lidí, aby se začali cítit lépe.

Tento efekt placeba jsme v posledních letech také dobře viděli při opětovné analýze údajů o účinnosti některých psychiatrických léků. Když se vědci podrobněji podívali na některá nezpracovaná data, zjistili, že některé psychiatrické léky mohou nadhodnocovat svou účinnost nad cukrovou pilulkou (placebo).

Závěry

Snažím se, aby byla alternativní léčba deprese stále více dostupná. I když si myslím, že psychoterapie je účinnou léčbou deprese, příliš mnoho lidí je jednoduše rezistentních na to, aby to zkusili, nebo to zkusili a nemají dobrý vztah s profesionálem, a proto se toho vzdejte příliš brzy. Antidepresiva se také ukázala jako účinná, a to navzdory výše zmíněnému výzkumu s placebem (část výzkumu byla provedena na souborech dat z před několika desítek let a od té doby jsme měli spoustu nových výzkumů na podporu jejich dalšího používání).

Nebylo by hezké mít v našem arzenálu modernější mozkové nástroje (spíše než archaické a FDA neschválené ECT)? Myslím, že ano, zejména pro tyto případy závažné, chronické, neustálé deprese, kde selhaly jak léky, tak psychoterapie.

Bohužel si nejsem jistý, zda hluboká mozková stimulace ještě existuje. I když se zdá, že je efektivní, stále existuje mnoho nezodpovězených otázek, na které vědci dosud neposkytli uspokojivé odpovědi. Mohl bych zvážit DBS nad ECT, protože jeho profil vedlejších účinků se zdá být lepší - v současné studii nebyly hlášeny žádné nežádoucí účinky.

Reference

Benninger, David H .; Lomarev, Michail; Lopez, Grisel; Wassermann, Eric M .; Li, Xiaobai; Considin, Elaine; Hallett, Mark; (2010). Transkraniální stimulace stejnosměrného proudu pro léčbu Parkinsonovy choroby. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 81 (10), 1105-1111.

Kennedy a kol. (2011). Stimulace hlubokého mozku pro depresi rezistentní na léčbu: sledování po 3 až 6 letech .. Jsem J. Psychiatrie.

Loo, Colleen K .; Sachdev, Perminder; Martin, Donel; Pigot, Melissa; Alonzo, Angelo; Malhi, Gin S .; Lagopoulos, Jim; Mitchell, Philip; (2010). Dvojitě zaslepená, falešně kontrolovaná studie transkraniální stimulace stejnosměrného proudu pro léčbu deprese. International Journal of Neuropsychopharmacology, 13 (1), 61-69.

Triggs, William J .; Ricciuti, Nikki; Ward, Herbert E .; Cheng, Jing; Bowers, Dawn; Goodman, Wayne K .; Kluger, Benzi M .; Nadeau, Stephen E .; (2010). Pravá a levá dorsolaterální pre-frontální léčba rTMS refrakterní deprese: Randomizovaná, falešně kontrolovaná studie. Psychiatry Research, 178 (3), 467-474.