ECT: The Electric Personality Change

Patrice byla ztělesněná bída. Na rozdíl od některých mých depresivních pacientů, kteří žili pověstným životem tichého zoufalství, Patrice neskrývala své utrpení. Plakala. Zasténala. Našu kliniku navštěvovala s jakýmsi biblickým nadšením, což pochopitelně přitahovalo pozornost našeho ředitele kliniky. Jednoho dne mě vzal stranou a co nejjemněji řekl: "S tou paní opravdu potřebuješ něco udělat." Měl samozřejmě pravdu, a zatím jsem neudělal málo, abych pomohl Patrice i přes měsíce léčby.

Kromě toho, že byla Patrice chudá a vypořádala se s určitými fyzickými omezeními, neměla zjevnou příčinu své chronické deprese. Její manželství bylo dobré, a to i přes její napjatost
Za určitých okolností žil Patrice ve skromném, ale pohodlném domě. Na rozdíl od mnoha pacientů s depresí neměla Patrice sama „vyprávění“ - žádný interní popis toho, jak se dostala do deprese. Její porucha nálady byla pro ni stejně záhadou jako pro mě - druh nemoci, který by se v šedesátých letech nazýval „endogenní deprese“ - vyrůstající spíše záhadně zevnitř.

Patrice měla obvyklé příznaky velké deprese - nedostatek energie, špatná koncentrace, neschopnost zažít potěšení, sebevražedné myšlenky atd. - ale její patologie měla ještě další vrstvu. Nechala kvalitní učebnice popsat jako „importuning“ a které by většina lidí nazvala „přilnavé“ a „náročné“. Když jsem poslouchal Patriceovy stížnosti, bylo to, jako by moje kalhotová noha byla tažena někým, kdo se škodolibě plazil po zemi. Když jsem zkoumal svou emocionální reakci na Patrice, viděl jsem, že na určité úrovni mě její „potřeba“ rozzlobila - možná proto, že ve mně zanechala pocit bezmocnosti. To obecně není pocit, že ti v lékařském oboru zvládají dobře.

Patrice byl s malým úspěchem v několika nejrobustnějších antidepresivních režimech, jaké jsem znal. Bylo jí příliš nepříjemné, aby seděla na „průzkumné“ nebo psychoanalyticky zaměřené terapii, proto jsem použil podpůrný přístup. Na rozdíl od všeobecného přesvědčení nespočívá „podpůrná psychoterapie“ v poklepání pacienta na rameno a vyslovení slova „Tam, tam!“ spíše je zaměřen na podporu zralejších zvládacích mechanismů pacienta a na pomoc při získávání nových dovedností při řešení problémů.

Ale po mnoha měsících nebyl Patrice o nic lepší. Začal jsem docházet k závěru, že pod její depresí trpěla Patrice poruchou osobnosti - což učebnice popisují jako „celoživotní vzor maladaptivního chování“. Patrice skutečně docela dobře zapadl do toho, co se kdysi v současné klasifikaci DSM-IV nazývalo „porucha osobnosti závislé na pasivním chování“ a co se později stalo „poruchou závislé osobnosti“. Jednotlivci s DPD jsou popisováni jako osoby s dlouhodobou potřebou „postarat se o ně“; „Lpící“ chování; strach z opuštění a potíže s každodenními rozhodnutími bez nadměrného ujištění ostatních. Patrice zapadl do zákona, dobře. A přesto ve svém životě, manželství a kariéře zjevně fungovala přiměřeně až do deseti let před tím, než jsem ji viděl, kdy se její nálada nevysvětlitelně začala snižovat.

Jednoho dne jsem dostal hovor z pohotovosti. Patrice byl přijat po „mírném předávkování“ léky, které jsem předepsal. Po rozhovoru s ústavní službou, která rychle souhlasila, že ji přijme, jsem cítil, že jsem se stékal ve vodách viny, hněvu a popření. Než jsem si přiznal, jak vážně moje léčba selhala, cítil jsem, že mi Patrice selhal - „jednáním“ tímto „pasivně-agresivním“ způsobem. Po diskusi o objemné historii léčby mého pacienta s ředitelem lůžkové jednotky jsem byl překvapen, když jsem slyšel, jak říká: „Možná je čas na elektřinu.“ Toto byla samozřejmě „prodejna“ pro elektrokonvulzivní terapii neboli ECT - jedna z nejkontroverznějších metod psychiatrie a spousta nesčetných mýtů a nedorozumění. "Byla vyzkoušena na všechno," zdůraznil ředitel jednotky, "a myslím, že jí dlužíme naše nejlepší zacházení."

Ve skutečnosti není pochyb o tom, že ECT je nejúčinnější dostupnou léčbou těžké, neléčitelné závažné deprese. Míra remise s ECT se pohybuje v rozmezí 60–90% - mnohem vyšší než míra s počáteční antidepresivní léčbou, která se pohybuje kolem 25%. Je také známo, že ECT snižuje sebevražedné myšlenky v průběhu léčby. Přesto je tento cenný zásah často používán jako „poslední možnost“, dokonce i zkušenými psychiatry, často v důsledku mylných představ ze strany lékaře, pacienta nebo obou.

Nedávno jsem slyšel rozhovor paní Kitty Dukakisové - jejíž vlastní léčba ECT byla zjevně život zachraňující -, ve které prosila publikum psychiatrů, aby ECT používalo dříve při léčbě. Na rozdíl od mýtu podporovaného filmem Kena Keseyho „Přelet nad kukaččím hnízdem“ - ve kterém postava Jacka Nicholsona, McMurphy, dostává represivní ECT bez myorelaxancia - moderní metody ECT nezpůsobují křeče. ECT také nezpůsobuje zjistitelné poškození mozkové tkáně na základě několika biologických opatření. (Zdá se, že mnoho diváků „Cuckoo's Nest“ zaměňuje ECT s lobotomií, což není překvapením, protože McMurphy je později nucen podstoupit tento barbarský neurochirurgický zákrok!). Některé předběžné důkazy ve skutečnosti naznačují, že ECT ve skutečnosti zvyšuje určité „nervové růstové faktory“, které posilují spojení mezi mozkovými buňkami. Příznivé účinky léčby ECT mohou trvat mnoho měsíců, ale někteří pacienti vyžadují občasnou „udržovací“ léčbu, přibližně jednou za měsíc, aby zůstali v remisi.

Největší problém - ztráta paměti - je obvykle mírný, přechodný a omezený pomocí nejnovějších technických úprav techniky ECT. Nedávné údaje naznačují, že účinky ECT na paměť jsou srovnatelné s účinky spojenými s dlouhodobou farmakoterapií. I když malé procento pacientů může hlásit významné a přetrvávající problémy s pamětí po ECT *, naprostá většina ne, pokud se používají nejpokročilejší a „konzervativní“ metody ECT. Většina studií zjistila, že šest měsíců po ECT neuropsychologické testování neodhalí žádné podstatné mentální poškození u pacientů, jejichž deprese je v remisi. Kromě toho je třeba zvážit kognitivní rizika oproti enormní míře utrpení, pracovní neschopnosti a úmrtnosti - tj. Alespoň 4% míře sebevražd - spojené s těžkou depresivní poruchou. Kandidáti na ECT však musí v rámci procesu informovaného souhlasu obdržet podrobné informace „riziko-přínos“ a konzultace s rodinnými příslušníky jsou často důležitou součástí tohoto procesu. Mělo by být samozřejmé - ale řeknu to! - že nikdo by neměl být nucen přijímat ECT, nebo podstoupit postup bez poskytnutí informovaného souhlasu.

Patrice k mému překvapení souhlasil s ECT a já jsem plně souhlasil. Když jsem ji o měsíc později viděl, jako ambulantní, podstoupila rutinní kurz jednostranného ECT, při kterém byl elektrický stimul aplikován na „nedominantní“ stranu jejího mozku. Je známo, že tato metoda minimalizuje kognitivní vedlejší účinky, přičemž všechny ostatní faktory jsou stejné. Působilo na mě, ale ne zcela překvapeně, že Patriceina deprese byla sražena na paty - byla zjevně v remisi. Její nálada, energie a chuť do života se vrátily. Nestěžovala si na žádné významné problémy s pamětí. To, co jsem považoval za absolutně ohromující, byla Patricina hluboká změna osobnosti: vypadala v každém smysluplném smyslu jako „nová žena“.

Ubohé a potřebné chování, které jsem přisuzoval poruše osobnosti, se úplně změnilo. Zářivá žena, která teď seděla přede mnou, měla sebevědomou, zářivou a asertivní tvář svého mládí. Patrice začala chrlit plány, projekty a dlouho odkládaná potěšení - bez náznaku závislosti nebo potřebnosti.

„Skutečná Patrice“ se vynořila jako motýl z kukly nedostatečně léčené deprese. A naučil jsem se dvě cenné lekce: zaprvé, pacienti nezklame léčbu; léčba selhává pacientům. A za druhé: to, co se zdá být vyryté v tvrdém kameni osobnosti, je někdy jen poškrábáno v měnícím se písku léčitelné nemoci.

Poznámka: „Patrice“ není skutečné jméno pacienta.

Zdroje pro další čtení:

Přehled elektrokonvulzivní terapie (ECT) - Psych Central

Elektrokonvulzivní terapie (ECT) - klinika Mayo

Elektrokonvulzivní terapie (ECT) - McLean Hospital

Smith GE, Rasmussen KG Jr, Cullum CM et al: Randomizovaná kontrolovaná studie porovnávající paměťové účinky pokračovací elektrokonvulzivní terapie versus pokračovací farmakoterapie: výsledky studie Consortium for Research in ECT (CORE). J Clin Psychiatry. Únor 2010; 71 (2): 185-93.

Bocchio-Chiavetto L, Zanardini R, Bortolomasi M et al: Elektrokonvulzivní terapie (ECT) zvyšuje sérový mozek odvozený neurotrofický faktor (BDNF) u pacientů rezistentních na depresi. Eur Neuropsychopharmacol. Prosinec 2006; 16 (8): 620-4.

Šok: léčivá síla elektrokonvulzivní terapie, Kitty Dukakis a Larry Tye; New York, Avery, 2006.

* Osobní pohled jedné pacientky na ztrátu paměti související s ECT najdete na:

Donahue AB: Elektrokonvulzivní terapie a ztráta paměti: osobní cesta. J ECT. 2000 červen; 16 (2): 133-43. [PDF je k dispozici online. Tato pacientka hlásila značné a trvalé problémy s pamětí, přesto říká, že pravděpodobně vděčí za svůj život léčbě ECT - RP]

Poděkování: Rád bych poděkoval Sandy Naiman z Psychcentralu za pečlivé přečtení tohoto článku; zde vyjádřené názory jsou však pouze moje.