Ritalin odešel správně: děti, léky a ADHD

Před týdnem se v New York Times autor: L. Alan Sroufe, emeritní profesor psychologie na Institutu pro vývoj dětí na University of Minnesota, který zpochybňuje spoléhání společnosti na léky na pomoc dětem s poruchou pozornosti s hyperaktivitou (ADHD). Navrhl, že Ritalin se „pokazil“ tím, že se při léčbě dětských poruch jednoduše příliš spoléháme na léky.

Začíná úvodem: „Jako psycholog, který více než 40 let studuje vývoj problémových dětí, se domnívám, že bychom se měli ptát, proč se na tyto léky tak silně spoléháme.“

Stejně jako většina profesionálů, kteří se pokoušejí zkrátit desítky let výzkumu na laickou délku, Dr. Sroufe bohužel přehlíží psychologickou literaturu a to, co víme (a nevíme) o léčbě ADHD.

Řeknu to dříve, než začneme ... většině dětí by prospělo nejen to, že jim bude předepsán lék na ADHD, ale také konkrétní psychologická léčba. Několik dětských psychologů a dětských specialistů by bylo šťastných, kdyby jejich pacienti dostávali výhody pouze jednoho typu léčby, a mnozí by souhlasili s tím, že rodiče jsou příliš rychlí na léčbu, než vyzkouší možnosti bez léčby.

Což neznamená, že by souhlasili s tím, že léky na ADHD nemají v léčebném pluku místo. Dr. Sroufe uvádí studii z roku 2009 na podporu svého protidrogového argumentu (kupodivu jediná moderní výzkumná studie, kterou uvádí v celém článku):

V roce 2009 však byla zveřejněna zjištění z dobře kontrolované studie, která probíhala déle než deset let, a výsledky byly velmi jasné. Studie náhodně rozdělila téměř 600 dětí s problémy s pozorností na čtyři léčebné podmínky. Někteří dostávali léky samostatně, někteří samostatně kognitivně-behaviorální terapii, někteří léky plus terapii a někteří byli v kontrolní skupině komunitní péče, která nebyla systematicky léčena. Zpočátku tato studie naznačovala, že nejlepší výsledky přinesla léčba nebo léčba plus léčba. Po třech letech však tyto účinky ustoupily a do osmi let neexistoval žádný důkaz o tom, že by léčba měla nějaké akademické nebo behaviorální výhody.

To, co Dr. Sroufe nezmiňuje, je, že se jednalo o „nekontrolovanou naturalistickou následnou studii“, že po 14 měsících léčby v jedné ze čtyř léčebných skupin byli pacienti vítáni, aby pokračovali v léčbě, vyhledali jinou léčbu nebo léčbu přerušili jak uznali za vhodné. To se sotva kvalifikuje jako demonstrace účinků léčby, které v průběhu času „vybledly“.

To, co pro mě každopádně ukazuje, je někdo, kdo si vybere rozsáhlou literaturu o výzkumu ADHD, aby našel něco, co podporuje jeho názor, a poté navrhne, že tato studie charakterizuje drtivou většinu výzkumu ADHD. Existuje tucet longitudinálních studií, které měří, jak ADHD postupuje do rané dospělosti, a mnoho dalších studií - některé, které jsou mnohem metodologicky přísnější -, které ukazují pravý opak tvrzení Dr. Sroufe.

Alan Sroufe se pak tečně tají o studiích zobrazování mozku, což naznačuje, že ukazují jen málo o příčinných faktorech. Pokud tedy mozek nemůže za chování ADHD, co je to? Dr. Sroufe poukazuje na rodinné prostředí dítěte:

Je jistě pravda, že velké množství dětí má problémy s pozorností, seberegulací a chováním. Ale jsou tyto problémy kvůli nějakému aspektu přítomnému při narození? Nebo jsou způsobeny zkušenostmi v raném dětství? […]

Užívání drog drogami vůbec nic nezmění na podmínkách, které vykolejí jejich vývoj. Přesto těmto podmínkám je věnována malá pozornost.

Odpověď samozřejmě je, že za to může všechno a cokoli. Prostě nevíme, co je příčinou většiny duševních poruch - včetně ADHD. Mnoho vědců ADHD se například domnívá, že genetika přispívá přibližně třemi čtvrtinami příčinných faktorů k poruchám pozornosti, přesto musíme identifikovat, jak se to projevuje v jakékoli kombinaci konkrétních genů. Možná jsou geny nezbytnou, ale nedostatečnou složkou - že se musí něco stát, aby spustilo ADHD z prostředí nebo vývoje člověka.

Ale spíše než podrobně popsat všechny problémy s tvrzeními Dr. Sroufe, místo toho vás upozorním na vyvrácení Dr. Harolda Koplewicze, které popisuje, proč je slam na léky ADHD v nejlepším případě zavádějící.

Při čtení výzkumu mi naznačuje, že jen málo dětí by mělo užívat pouze léky na ADHD. Přidání psychoterapeutické léčby k lékům pomáhá dítěti naučit se rozšiřovat a doplňovat práci s léky, připravovat je na dobu, kdy je možné léky omezit nebo úplně vysadit. A pevně věřím, že psychosociální intervence by měly být ve většině případů vyzkoušeny jako první, před léky na ADHD.

Nakonec jsem chtěl poukázat na zajímavý blogový příspěvek na webu Boston Globe od blogerky Claudie M. Goldové, která tvrdí, že předepisování léků dětem s ADHD hrozí odstraněním motivace pracovat na souvisejících problémech:

Smyslem tohoto příběhu je, že předepisování stimulačních léků velkému počtu dětí má vážné dlouhodobé důsledky. Kromě výše uvedeného dilematu se kontrolou symptomů pomocí léčby ztrácí motivace poskytovat komplexnější léčbu. […]

Podobně je nutné pečlivě prozkoumat nastavení školy a přizpůsobení, aby se snížila nadměrná stimulace. Ale pokud droga způsobí, že symptom zmizí, neexistuje žádná motivace věnovat úsilí a prostředky k provedení těchto druhů změn.

Souhlasím s ní - až do okamžiku, kdy zmíní děsivou lahůdku spojující sebevražedné myšlenky a Focalin, stimulační lék používaný pro ADHD. Protože FDA obdržela za posledních 6 let 8 zpráv - pouze 4 z nich odkazují na léky. Poměry šancí naznačují, že to nejsou významná čísla ve srovnání s recepty, a pravděpodobně jen málo pomáhají informovat širší debatu o tom, jak moc bychom měli léčit děti na ADHD.

Opravdu se Ritalin pokazil?

Nakonec tedy chci poskytnout nějakou odpověď na původní otázku Alana Sroufe - proč se při léčbě problémů s duševním zdravím a chováním, zejména u dětí, tak silně spoléháme na drogy? „Ritalin se„ pokazil? “

Krátká odpověď je, že lidé stále častěji očekávají, že existuje rychlá oprava jakéhokoli problému, a že rychlá oprava je často ve formě pilulky a lékařské vědy. Pro většinu rodičů je mnohem snazší zajistit, aby jejich dítě bralo každodenní léky, než je brát na psychoterapeutická sezení jednou nebo dvakrát týdně, na sezení, na kterých se možná také bude muset účastnit a pomoci dítěti naučit se nové kognitivní dovednosti, jejich nepozornost a související problémy.

To je stejný důvod, proč jsou antidepresiva u dospělých mnohem populárnější než psychoterapie. Psychoterapie vyžaduje nejen tento týdenní časový závazek, ale také odhodlání ke změně a ochotu vyzkoušet ve svém životě něco jiného. Vyžaduje to skutečnou práci, úsilí a soustředění každý týden - něco, k čemu se spousta lidí prostě nezaváže.

Můžeme naříkat nad popularitou psychiatrických léků, co chceme, ale snadné použití a nižší náklady jsou dva silné faktory, které usnadňují rozhodování mnoha a mnoha lidem.

Citované články:

Léky na ADHD: Fungují, ale je to správná otázka?